Enfermera Reducción de codo tirado

Diseño del estudio:

Realizamos una apertura (es decir, no ciego) de no inferioridad, aleatorizado por grupos, para evaluar si las enfermeras de triaje del departamento de emergencias podrían, utilizando una directiva médica y con capacitación específica, lograr tasas de reducción exitosa de la subluxación de la cabeza radial que no fueran sustancialmente más bajas que las de los médicos. La Junta de Ética en Investigación del Children's Hospital of Eastern Ontario aprobó este estudio (número de aprobación de REB 08-29X). Se utilizó un diseño de ensayo aleatorizado por conglomerados para facilitar el reclutamiento de pacientes. La agudeza impredecible y el volumen de pacientes que se presentaban en el área de triaje del departamento de emergencias hicieron que la aleatorización a nivel de paciente fuera inviable. Los pacientes fueron asignados por día de presentación al tratamiento de enfermera o médico. Cada día representa un grupo. El número previsto de niños que acudían al servicio de urgencias por día con subluxación de la cabeza radial era inferior a uno, por lo que se esperaba que la reducción de la potencia debida a la agrupación fuera intrascendente.

Dado que este estudio fue una evaluación de un cambio de práctica (instrucción médica para la reducción iniciada por la enfermera de la supuesta subluxación de la cabeza radial), el consejo de ética de investigación responsable consideró innecesario el consentimiento informado por escrito. En los días de reducción iniciados por la enfermera, se obtuvo el consentimiento verbal para el procedimiento de los cuidadores de los niños elegibles antes del intento de reducción por parte de la enfermera. Este consentimiento se registró en los formularios de informe de caso del estudio.

Lugar de estudio y participantes:

Todos los niños que acudieron al departamento de emergencias del Children's Hospital of Eastern Ontario (CHEO) con un presunto diagnóstico de subluxación de la cabeza radial desde octubre de 2009 hasta octubre de 2010 fueron evaluados para la inscripción. CHEO es un hospital pediátrico de atención terciaria con aproximadamente 55 000 visitas al departamento de emergencias por año en el momento del estudio. Hay alrededor de 60 enfermeras que trabajan en el departamento de emergencias, la mayoría de las cuales están capacitadas como enfermeras de triaje. Todas las enfermeras de triaje tienen un mínimo de 2 años de experiencia, asisten a un curso de orientación obligatorio de 4 horas y completan tres turnos de 4 horas junto con una enfermera de triaje experimentada. La cobertura de médicos incluye 26 médicos de tiempo completo con capacitación específica en medicina de emergencia pediátrica y 18 médicos de planta de tiempo parcial con otros tipos de capacitación (que incluyen pediatría general, medicina de emergencia y medicina familiar), además de becarios de emergencia pediátrica, residentes y estudiantes de medicina que trabajan bajo su supervisión. Los niños eran elegibles para el estudio si cumplían con los criterios de elegibilidad para la dirección médica de subluxación de la cabeza radial (Apéndice 1).

Elaboración de directiva médica y formación de enfermeros:

Un equipo multidisciplinario elaboró ​​una directiva médica acorde a nuestros procesos institucionales. La directiva médica permitía a las enfermeras de triaje intentar una reducción para los niños que presentaban signos y síntomas compatibles con la subluxación de la cabeza radial. Los niños eran elegibles para la directiva médica si cumplían con los siguientes criterios: (1) hasta los 6 años de edad inclusive, (2) examen físico compatible con subluxación de la cabeza radial que incluía no usar la extremidad afectada, mantener el codo en extensión o ligera flexión, antebrazo en hiperpronación y molestias solo con el movimiento del codo, y (3) lesión dentro de las 12 horas anteriores. Los niños estaban excluidos de la directiva si tenían alguno de los siguientes: (1) un mecanismo de lesión desconocido, (2) deformidad de la clavícula o el brazo, (3) hinchazón del codo o la muñeca, (4) sensibilidad significativa a la palpación del brazo , (5) enfermedad ósea metabólica (como osteogénesis imperfecta), (6) trastorno neuromuscular que excluyó una evaluación adecuada (como parálisis cerebral) y (7) cualquier preocupación por abuso o negligencia.

Se utilizó una iniciativa de formación multimodal para educar a las enfermeras sobre la directiva médica. Esto incluyó un breve video instructivo con técnicas de reducción, una presentación didáctica sobre la fisiología y la presentación de la subluxación de la cabeza radial, y una sesión de capacitación práctica de una hora proporcionada por un investigador del estudio o el coordinador del estudio (una enfermera). El entrenamiento involucró instrucción en los dos métodos de reducción comunes, a saber, hiperpronación y supinación-flexión.4-7 A las enfermeras de triaje no se les permitió iniciar reducciones hasta que se completaron todos los componentes de capacitación. La directiva médica instruyó a las enfermeras a usar primero la técnica de reducción de hiperpronación y luego la técnica de supinación-flexión, dada la evidencia de que la hiperpronación puede tener más éxito.18

Protocolo de estudio:

El estadístico del estudio preparó con anticipación un calendario de aleatorización generado por computadora para todo el período de reclutamiento de pacientes. El estadístico no tuvo ningún papel en el reclutamiento de pacientes y los investigadores no estaban al tanto del cronograma por adelantado. La secuencia estaba compuesta por bloques permutados aleatoriamente con un tamaño de bloque de ocho. Dado que el censo del departamento de emergencias puede variar diariamente y estacionalmente, el uso de la aleatorización de bloques permutados aseguró un equilibrio aproximado de días de tratamiento iniciados por enfermeras y médicos a lo largo del estudio. La secuencia se mantuvo oculta hasta el comienzo de cada semana calendario, cuando la secuencia de esa semana se reveló y se publicó en todo el departamento. El calendario semanal indicaba si el día dado era un día "iniciado por una enfermera" o "iniciado por un médico".

Para garantizar la comparabilidad de los grupos, solo los niños que cumplieron con los criterios de probable subluxación de la cabeza radial de acuerdo con la directiva médica fueron elegibles para el estudio en los días de tratamiento iniciados por enfermeras y por médicos. Los niños que, por antecedentes, parecían tener subluxación de la cabeza radial, pero tuvieron una reducción espontánea de esta lesión antes de la evaluación por parte del proveedor de atención al azar no se incluyeron en el estudio.

En los días iniciados por enfermeras, las enfermeras de triaje identificaron a los niños con presunta subluxación de la cabeza radial. Una vez que la enfermera de triaje identificó a un paciente con una supuesta subluxación de la cabeza radial, la edad, el sexo, el brazo lesionado y el momento y el mecanismo de la lesión del paciente se recopilaron prospectivamente utilizando un formulario de datos estandarizado. La enfermera de triaje, con el consentimiento verbal de los padres, intentó luego la reducción, primero usando el método de hiperpronación.4-7 Si el niño no empezaba a usar el brazo normalmente dentro de los 10 minutos de este intento, se intentaba una segunda reducción mediante el método de supinación-flexión.4-7 Si en este momento el niño todavía no tenía un uso normal del brazo, se le colocaba en la cola para ver al médico del departamento de emergencias según su tiempo de triaje y la categoría Pediatric Canadian Triage and Acuity Scale (pedsCTAS).19 Si la reducción fue exitosa (es decir, el niño usa el brazo normalmente), la enfermera de triaje registró el tiempo de uso normal del brazo en el formulario de datos estandarizados y se le pidió a un médico del departamento de emergencias que confirmara el funcionamiento normal antes del alta. Si la familia no brindaba su consentimiento verbal para que la enfermera intentara la reducción, el niño se colocaba en la fila para ver a un médico según su tiempo de clasificación y categoría de clasificación.

En los días asignados por el médico, los pacientes con presunta subluxación de la cabeza radial generalmente eran identificados por la enfermera de triaje, quien luego colocaba un formulario de datos de estudio estandarizado con el expediente del paciente, pero los pacientes también podían ser identificados por el médico tratante. En los días de tratamiento médico, los niños se colocaron en la cola para ver al médico de emergencia por su tiempo de triaje y categoría pedsCTAS. Los pacientes fueron vistos a través de la práctica habitual del departamento de emergencias por un aprendiz (estudiante de medicina, residente, becario) o personal y tratados según sus estándares habituales. No estandarizamos el tipo ni el orden de la maniobra de reducción para el grupo de tratamiento iniciado por el médico. Se pidió al médico tratante que registrara el tiempo de uso normal del brazo y el método de reducción utilizado.

El coordinador del estudio extrajo los datos de los registros del departamento de emergencias de todos los niños inscritos relacionados con el diagnóstico final, el momento del alta, las recomendaciones de seguimiento y las investigaciones solicitadas (como radiografías) y sus resultados. El coordinador del estudio también completó una revisión diaria de todos los expedientes del departamento de emergencias para determinar cuántos niños tuvieron un diagnóstico final de subluxación de la cabeza radial durante el estudio, cuántos de ellos se inscribieron y, de los que no se inscribieron, cuántos cumplieron con la elegibilidad de la directiva médica. criterios (basados ​​en detalles documentados en el documento de clasificación, notas de enfermería y notas del médico).