Sykepleiereduksjon av trukket albue

Studere design:

Vi utførte en åpen (dvs. unblinded) non-inferiority, klyngerandomisert kontrollforsøk, for å vurdere om triagesykepleiere ved akuttmottak kunne, ved å bruke et medisinsk direktiv og gitt spesifikk opplæring, oppnå rater for vellykket reduksjon av radial hodesubluksasjon som ikke var vesentlig lavere enn for leger. Children's Hospital of Eastern Ontario Research Ethics Board godkjente denne studien (REB-godkjenningsnummer 08-29X). Et cluster randomisert studiedesign ble brukt for å lette registreringen av pasienter. Den uforutsigbare skarpheten og volumet til pasienter som oppsøkte akuttmottakets triageområde gjorde randomisering på pasientnivå umulig. Pasientene ble tildelt behandling av enten sykepleier eller lege etter presentasjonsdagen. Hver dag representerer en klynge. Det forventede antallet barn som oppsøkte akuttmottaket per dag med radiell hodesubluksasjon var mindre enn én, derfor var reduksjonen av kraft på grunn av gruppering forventet å være uvesentlig.

Siden denne studien var en vurdering av en praksisendring (medisinsk direktiv for sykepleierinitiert reduksjon av antatt radiell hodesubluksasjon), ble skriftlig, informert samtykke ansett som unødvendig av ansvarlig forskningsetisk nemnd. På sykepleierinitierte reduksjonsdager ble det innhentet muntlig samtykke til prosedyren fra omsorgspersoner til kvalifiserte barn før sykepleierens forsøk på reduksjon. Dette samtykket ble registrert på studiecaserapportskjemaene.

Studiemiljø og deltakere:

Alle barn som oppsøkte akuttmottaket ved Children's Hospital of Eastern Ontario (CHEO) med en antatt diagnose av radial hodesubluksasjon fra oktober 2009 til oktober 2010 ble screenet for påmelding. CHEO er et pediatrisk sykehus for tertiær omsorg med cirka 55 000 akuttmottak per år på studietidspunktet. Det er ca 60 sykepleiere som jobber i akuttmottaket, hvorav flertallet er utdannet triagesykepleiere. Alle triage sykepleiere har minimum 2 års erfaring, deltar på et obligatorisk 4-timers orienteringskurs, og gjennomfører tre 4-timers vakter sammen med en erfaren triage-sykepleier. Legedekning inkluderer 26 heltidsleger med spesifikk opplæring i pediatrisk akuttmedisin og 18 deltidsansatte leger med andre typer opplæring (inkludert generell pediatri, akuttmedisin og familiepraksis), i tillegg til pediatriske akuttstipendier, beboere og medisinstudenter som jobber under deres veiledning. Barn var kvalifisert for studien hvis de oppfylte kvalifikasjonskriteriene for radial head subluksasjonsmedisinsk retning (vedlegg 1).

Utvikling av medisinsk direktiv og opplæring av sykepleiere:

Et tverrfaglig team utviklet et medisinsk direktiv i henhold til våre institusjonelle prosesser. Det medisinske direktivet tillot triagesykepleiere å forsøke en reduksjon for barn som viser tegn og symptomer som er forenlige med radial hodesubluksasjon. Barn var kvalifisert for det medisinske direktivet hvis de oppfylte følgende kriterier: (1) til og med 6 år, (2) fysisk undersøkelse forenlig med radiell hodesubluksasjon som inkluderte å ikke bruke det berørte lemmet, holde albuen i forlengelse eller lett fleksjon, underarm ved hyperpronasjon, og urolig bare ved albuebevegelse, og (3) skade innen de foregående 12 timer. Barn ble ekskludert fra direktivet hvis de hadde noen av følgende: (1) en ukjent skademekanisme, (2) deformitet av krageben eller arm, (3) hevelse i albue eller håndledd, (4) betydelig ømhet ved palpasjon av arm , (5) metabolsk beinsykdom (som osteogenesis imperfecta), (6) nevromuskulær lidelse som utelukket tilstrekkelig vurdering (som cerebral parese), og (7) enhver bekymring for misbruk eller omsorgssvikt.

Et multimodalt opplæringstiltak ble brukt for å utdanne sykepleiere om det medisinske direktivet. Dette inkluderte en kort instruksjonsvideo med reduksjonsteknikker, en didaktisk presentasjon om fysiologi og presentasjon av radial hodesubluksasjon, og en praktisk, én times treningsøkt gitt av enten en studieutforsker eller studiekoordinator (en sykepleier). Trening innebar instruksjon om begge de vanlige reduksjonsmetodene, nemlig hyperpronasjon og supinasjonsfleksjon.4-7 Triagesykepleierne fikk ikke sette i gang reduksjoner før alle opplæringskomponenter var fullført. Det medisinske direktivet instruerte sykepleiere til først å bruke hyperpronasjonsreduksjonsteknikken og deretter supinasjons-fleksjonsteknikken, gitt bevis for at hyperpronasjon kan være mer vellykket.18

Studieprotokoll:

En datamaskingenerert randomiseringskalenderplan ble utarbeidet på forhånd, av studiestatistikeren, for hele pasientrekrutteringsperioden. Statistikeren hadde ingen rolle i rekrutteringen av pasienter, og etterforskerne var ikke klar over tidsplanen på forhånd. Sekvensen var sammensatt av tilfeldig permuterte blokker med blokkstørrelse på åtte. Siden legevakttellingen kan variere daglig og sesongmessig, sikret bruk av permutert-blokk-randomisering en omtrentlig balanse mellom sykepleierinitierte og legeinitierte behandlingsdager gjennom studien. Sekvensen ble holdt skjult til begynnelsen av hver kalenderuke, da sekvensen for den uken ble avslørt og lagt ut på hele avdelingen. Ukekalenderen anga om den gitte dagen var en «sykepleierinitiert» eller «legeinitiert» dag.

For å sikre sammenlignbarhet av grupper var det kun barn som oppfylte kriteriene for sannsynlig radiell hodesubluksasjon i henhold til det medisinske direktivet som var kvalifisert for studien på både sykepleierinitierte og legeinitierte behandlingsdager. Barn som av historien så ut til å ha radial hodesubluksasjon, men som hadde en spontan reduksjon av denne skaden før vurdering av den randomiserte omsorgspersonen ble ikke inkludert i studien.

På sykepleierinitierte dager ble barn med antatt radiell hodesubluksasjon identifisert av triagesykepleierne. Når en pasient ble identifisert av triagesykepleieren som å ha antatt radiell hodesubluksasjon, ble pasientens alder, kjønn, armskadde og skadetidspunkt og skademekanisme prospektivt samlet ved hjelp av et standardisert dataskjema. Triagesykepleieren, med foreldrenes muntlige samtykke, forsøkte deretter reduksjon, først ved bruk av hyperpronasjonsmetoden.4-7 Hvis barnet ikke begynte å bruke armen normalt innen 10 minutter etter dette forsøket, ble det forsøkt en ny reduksjon via supinasjons-fleksjonsmetoden.4-7 Hvis barnet på dette tidspunktet fortsatt ikke hadde normal armbruk, ble det plassert i køen for å se legevaktlegen i henhold til triagetiden og kategorien Pediatric Canadian Triage and Acuity Scale (pedsCTAS).19 Hvis reduksjonen var vellykket (dvs.: barnet bruker armen normalt) registrerte triagesykepleieren tidspunktet for normal armbruk på det standardiserte dataskjemaet og en legevakt ble bedt om å bekrefte normal funksjon før utskrivning. Hvis familien ikke ga muntlig samtykke til at sykepleieren forsøkte å redusere, ble barnet plassert i køen for å se en lege i henhold til deres triagetid og triagekategori.

På legetildelte dager ble pasienter med antatt radiell hodesubluksasjon typisk identifisert av triagesykepleieren, som deretter ville legge inn et standardisert studiedataskjema sammen med pasientens diagram, men pasientene kunne også identifiseres av behandlende lege. På legebehandlingsdager ble barn plassert i køen for å se legevakten etter triagetid og pedsCTAS-kategori. Pasienter ble sett via vanlig akuttmottakspraksis av enten en praktikant (medisinstudent, beboer, stipendiat) eller ansatte og behandlet i henhold til deres vanlige standarder. Vi standardiserte ikke typen eller rekkefølgen av reduksjonsmanøver for den legeinitierte behandlingsgruppen. Den behandlende legen ble bedt om å registrere tidspunktet for normal armbruk og reduksjonsmetoden som ble brukt.

Data ble abstrahert fra akuttmottaket til alle påmeldte barn av studiekoordinatoren knyttet til endelig diagnose, utskrivningstid, oppfølgingsanbefalinger og bestilte undersøkelser (som røntgen) og resultatene deres. Studiekoordinatoren fullførte også en daglig gjennomgang av alle akuttmottaksdiagrammer for å finne ut hvor mange barn som hadde en endelig diagnose av radial hodesubluksasjon under studien, hvor mange av disse som var påmeldt, og av de som ikke var påmeldt, hvor mange som oppfylte kvalifikasjonskravet til det medisinske direktivet. kriterier (basert på detaljer dokumentert på triagedokumentet, sykepleiernotater og legenotater).