引っ張られた肘の看護師の削減

研究デザイン:

オープンを実行しました（つまり、 非盲検) 非劣性、クラスター無作為化対照試験。救急部門のトリアージ看護師が、医療指示を使用し、特定のトレーニングを受けて、医師の場合よりも実質的に低くない橈骨頭亜脱臼の減少率を達成できるかどうかを評価します。 東部オンタリオ研究倫理委員会の小児病院は、この研究を承認しました (REB 承認番号 08-29X)。 患者の登録を容易にするために、クラスター無作為化試験デザインが使用されました。 救急部のトリアージエリアに来院する患者の視力と患者数は予測できないため、患者レベルでの無作為化は実行不可能でした。 患者は、診察日ごとに看護師または医師の治療を受けるように割り当てられました。 毎日がクラスターを表します。 橈骨頭亜脱臼で 1 日に救急外来を受診する子供の予想数は 1 人未満であったため、クラスタリングによるパワーの低下は重要ではないと予想されました。

この研究は実践の変更の評価であったため（看護師が橈骨頭亜脱臼と推定される縮小を開始したための医学的指令）、書面によるインフォームド コンセントは、責任ある研究倫理委員会によって不要と見なされた。 看護師が開始した整復日には、看護師が整復を試みる前に、適格な子供の養育者から手順に対する口頭の同意を得た。 この同意は研究事例報告書に記録されました。

研究環境と参加者:

2009 年 10 月から 2010 年 10 月までに橈骨頭亜脱臼の推定診断を受けて東オンタリオ小児病院 (CHEO) の救急科を受診したすべての子供は、登録のためにスクリーニングされました。 CHEO は、調査時点で年間約 55,000 件の救急外来を受診する 3 次治療の小児科病院です。 救急部門には約 60 人の看護師が勤務しており、その大部分はトリアージ ナースとしての訓練を受けています。 すべてのトリアージ ナースは最低 2 年の経験があり、必須の 4 時間のオリエンテーション コースに参加し、経験豊富なトリアージ ナースと一緒に 4 時間のシフトを 3 回行います。 医師の補償範囲には、小児救急医療の特定のトレーニングを受けた 26 人の常勤医師と、他の種類のトレーニング (一般的な小児科、救急医療、および家庭医療を含む) を受けた 18 人の非常勤医師が含まれます。彼らの監督の下で働く医学生。 子供は、橈骨頭亜脱臼の医学的方向性 (付録 1) の適格基準を満たしていれば、この研究に適格でした。

医療指令の策定と看護師の訓練:

学際的なチームは、私たちの制度的プロセスに従って医療指令を作成しました。 医療指令は、橈骨頭亜脱臼と一致する徴候と症状を呈する子供に対して、トリアージ看護師が縮小を試みることを許可しました。 子供は、次の基準を満たしている場合、医療指令の資格がありました。(1) 6 歳までの年齢、(2) 橈骨頭亜脱臼と一致する身体検査。軽度の屈曲、過回内の前腕、肘の動きのみに苦痛、および (3) 12 時間以内の損傷。 次のいずれかがある場合、子供は指令から除外されました: (1) 未知の損傷メカニズム、(2) 鎖骨または腕の変形、(3) 肘または手首の腫れ、(4) 腕の触診での著しい圧痛、(5) 代謝性骨疾患 (骨形成不全症など)、(6) 適切な評価を除外した神経筋障害 (脳性麻痺など)、および (7) 虐待またはネグレクトの懸念。

マルチモーダル トレーニング イニシアチブは、医療指令について看護師を教育するために使用されました。 これには、整復テクニックを特徴とする短い説明ビデオ、橈骨頭亜脱臼の生理学とプレゼンテーションに関する教訓的なプレゼンテーション、研究調査員または研究コーディネーター (看護師) による 1 時間の実践的なトレーニング セッションが含まれていました。 トレーニングには、一般的な整復方法、すなわちハイパープロネーションとサピネーション-屈曲の両方に関する指導が含まれていました.4-7 トリアージ ナースは、すべてのトレーニング コンポーネントが完了するまで、削減を開始することを許可されませんでした。 医療指令では、ハイパープロネーションがより効果的である可能性があるという証拠を考慮して、最初にハイパープロネーション整復法を使用し、次に回外-屈曲法を使用するように看護師に指示しました.18

研究プロトコル:

コンピューターで作成された無作為化カレンダーのスケジュールは、研究統計学者によって、患者募集期間全体にわたって事前に準備されました。 統計学者は患者の募集に何の役割も持たず、研究者はスケジュールを事前に知らされていませんでした。 シーケンスは、ブロック サイズ 8 のランダムに並べ替えられたブロックで構成されていました。 救急部門の国勢調査は毎日および季節ごとに変化する可能性があるため、順列ブロック無作為化を使用することで、研究を通じて看護師が開始した治療日と医師が開始した治療日のおおよそのバランスが確保されました。 シーケンスは、その週のシーケンスが明らかにされ、部門全体に掲示される各暦週の初めまで隠されていました。 週間カレンダーは、指定された日が「看護師主導」の日か「医師主導」の日かを示していました。

グループの比較可能性を確保するために、医療指令に従って橈骨頭亜脱臼の可能性の基準を満たした子供のみが、看護師主導および医師主導の両方の治療日の研究に適格でした。 病歴から、橈骨頭亜脱臼のように見えたが、無作為化されたケア提供者による評価の前にこの損傷が自然に軽減された子供は、研究に含まれませんでした.

看護師が開始した日に、橈骨頭亜脱臼と推定される子供がトリアージ看護師によって特定されました。 患者が橈骨頭亜脱臼と推定されるとトリアージ ナースによって特定されると、標準化されたデータ フォームを使用して、患者の年齢、性別、腕の損傷、損傷の時間とメカニズムが前向きに収集されました。 トリアージ ナースは、親の口頭による同意を得て、最初にハイパープロネーション法を使用して整復を試みました.4-7 子供がこの試みの 10 分以内に腕を正常に使用し始めなかった場合は、回外屈曲法を介して 2 回目の整復が試みられました.4-7 この時点で子供がまだ通常の腕の使い方をしていない場合、彼らはトリアージ時間とカナダの小児トリアージおよび視力尺度カテゴリ (pedsCTAS) に従って救急部門の医師に会うためにキューに入れられました.19 縮小が成功した場合 (つまり、子供が通常どおり腕を使用している場合)、トリアージ ナースは通常の腕の使用時間を標準化されたデータ フォームに記録し、救急科の医師は退院前に正常な機能を確認するよう求められました。 看護師が整復を試みることに家族が口頭で同意しなかった場合、その子供はトリアージ時間とトリアージ カテゴリに従って医師の診察の列に入れられました。

医師が割り当てられた日に、橈骨頭亜脱臼と推定される患者は通常、トリアージ看護師によって特定され、看護師は標準化された研究データフォームを患者のカルテとともに配置しますが、患者は治療する医師によって特定されることもありました. 医師の治療日に、子供たちは、トリアージ時間と pedsCTAS カテゴリ別に、救急医の診察の列に並びました。 患者は、訓練生（医学生、レジデント、フェロー）またはスタッフのいずれかによって通常の救急部門の診療を介して診察され、通常の基準に従って治療されました。 医師が開始した治療グループの整復操作の種類または順序を標準化していません。 担当医師は、通常の腕の使用時間と使用した整復方法を記録するよう求められました。

データは、最終診断、退院時間、フォローアップの推奨事項、注文された調査 (X 線など) とその結果に関連する研究コーディネーターによって、登録されたすべての子供の救急部門の記録から抽出されました。 研究コーディネーターはまた、研究中に橈骨頭亜脱臼の最終診断を受けた子供の数、登録された子供の数、および登録されなかった子供のうち、医療指令の適格性を満たした子供の数を決定するために、すべての救急部門のカルテの毎日のレビューを完了しました。基準（トリアージ文書、看護メモ、医師メモに記載されている詳細に基づく）。