Infermiera Riduzione del gomito tirato

Disegno dello studio:

Abbiamo eseguito un open (ad es. non in cieco) non-inferiorità, studio di controllo randomizzato a grappolo, per valutare se gli infermieri di triage del dipartimento di emergenza potessero, utilizzando una direttiva medica e una formazione specifica, ottenere tassi di riduzione riuscita della sublussazione del capitello radiale che non fossero sostanzialmente inferiori a quelli dei medici. Il Children's Hospital of Eastern Ontario Research Ethics Board ha approvato questo studio (numero di approvazione REB 08-29X). È stato utilizzato un disegno di studio randomizzato a grappolo per facilitare l'arruolamento dei pazienti. L'acuità imprevedibile e il volume dei pazienti che si presentano all'area di triage del pronto soccorso hanno reso impossibile la randomizzazione a livello di paziente. I pazienti sono stati assegnati in base al giorno della presentazione al trattamento medico o infermieristico. Ogni giorno rappresenta un cluster. Il numero previsto di bambini che si presentavano al pronto soccorso al giorno con sublussazione del capitello radiale era inferiore a uno, quindi si prevedeva che la riduzione di potenza dovuta al raggruppamento fosse irrilevante.

Poiché questo studio era una valutazione di un cambiamento di pratica (direttiva medica per la riduzione avviata dall'infermiere della presunta sublussazione del capitello radiale), il consenso informato scritto è stato ritenuto non necessario dal comitato etico della ricerca responsabile. Nei giorni di riduzione avviati dall'infermiere, il consenso verbale per la procedura è stato ottenuto dagli operatori sanitari dei bambini idonei prima del tentativo di riduzione da parte dell'infermiere. Questo consenso è stato registrato sui moduli di relazione sui casi di studio.

Ambiente di studio e partecipanti:

Tutti i bambini che si sono presentati al dipartimento di emergenza del Children's Hospital of Eastern Ontario (CHEO) con una presunta diagnosi di sublussazione del capitello radiale da ottobre 2009 a ottobre 2010 sono stati sottoposti a screening per l'arruolamento. CHEO è un ospedale pediatrico di cure terziarie con circa 55.000 visite al pronto soccorso all'anno al momento dello studio. Ci sono circa 60 infermieri che lavorano nel pronto soccorso, la maggior parte dei quali sono addestrati come infermieri di triage. Tutti gli infermieri di triage hanno almeno 2 anni di esperienza, frequentano un corso di orientamento obbligatorio di 4 ore e completano tre turni di 4 ore insieme a un infermiere esperto di triage. La copertura medica include 26 medici a tempo pieno con formazione specifica in medicina d'urgenza pediatrica e 18 medici del personale a tempo parziale con altri tipi di formazione (tra cui pediatria generale, medicina d'urgenza e pratica di famiglia), oltre a borsisti di emergenza pediatrica, residenti e studenti di medicina che lavorano sotto la loro supervisione. I bambini erano eleggibili per lo studio se soddisfacevano i criteri di ammissibilità per la direzione medica della sublussazione della testa radiale (Appendice 1).

Sviluppo della direttiva medica e formazione degli infermieri:

Un team multidisciplinare ha sviluppato una direttiva medica secondo i nostri processi istituzionali. La direttiva medica ha consentito agli infermieri di triage di tentare una riduzione per i bambini che presentano segni e sintomi compatibili con la sublussazione del capitello radiale. I bambini erano idonei per la direttiva medica se soddisfacevano i seguenti criteri: (1) fino a 6 anni di età inclusi, (2) esame fisico compatibile con sublussazione del capitello radiale che includeva il mancato utilizzo dell'arto interessato, tenendo il gomito in estensione o leggera flessione, avambraccio in iperpronazione e dolore solo al movimento del gomito e (3) lesione nelle 12 ore precedenti. I bambini sono stati esclusi dalla direttiva se presentavano una delle seguenti condizioni: (1) un meccanismo di lesione sconosciuto, (2) deformità della clavicola o del braccio, (3) gonfiore del gomito o del polso, (4) dolorabilità significativa alla palpazione del braccio , (5) malattia ossea metabolica (come l'osteogenesi imperfetta), (6) disturbo neuromuscolare che escludeva una valutazione adeguata (come la paralisi cerebrale) e (7) qualsiasi preoccupazione per abuso o negligenza.

È stata utilizzata un'iniziativa di formazione multimodale per istruire gli infermieri sulla direttiva medica. Ciò includeva un breve video didattico con tecniche di riduzione, una presentazione didattica sulla fisiologia e sulla presentazione della sublussazione del capitello radiale e una sessione di formazione pratica di un'ora fornita da un ricercatore dello studio o dal coordinatore dello studio (un infermiere). L'allenamento prevedeva istruzioni su entrambi i metodi di riduzione comuni, vale a dire l'iperpronazione e la supinazione-flessione.4-7 Agli infermieri del triage non è stato permesso di iniziare le riduzioni fino al completamento di tutte le componenti della formazione. La direttiva medica ha incaricato gli infermieri di utilizzare prima la tecnica di riduzione dell'iperpronazione e poi la tecnica di supinazione-flessione, data l'evidenza che l'iperpronazione potrebbe avere più successo.18

Protocollo di studio:

Un programma di calendario di randomizzazione generato dal computer è stato preparato in anticipo, dallo statistico dello studio, per l'intero periodo di reclutamento dei pazienti. Lo statistico non ha avuto alcun ruolo nel reclutamento dei pazienti e gli investigatori non erano a conoscenza del programma in anticipo. La sequenza era composta da blocchi permutati in modo casuale con una dimensione del blocco di otto. Poiché il censimento del dipartimento di emergenza può variare giornalmente e stagionalmente, l'uso della randomizzazione a blocchi permutati ha assicurato un equilibrio approssimativo dei giorni di trattamento iniziati dagli infermieri e dai medici durante lo studio. La sequenza è stata tenuta nascosta fino all'inizio di ogni settimana di calendario, quando la sequenza per quella settimana è stata rivelata e affissa in tutto il dipartimento. Il calendario settimanale indicava se il dato giorno era un giorno "iniziato dall'infermiere" o "iniziato dal medico".

Per garantire la comparabilità dei gruppi, solo i bambini che soddisfacevano i criteri per probabile sublussazione del capitello radiale secondo la direttiva medica erano eleggibili per lo studio sia nei giorni di trattamento iniziati dall'infermiere che nei giorni di trattamento iniziati dal medico. I bambini che, in base all'anamnesi, sembravano avere una sublussazione del capitello radiale, ma avevano una riduzione spontanea di questa lesione prima della valutazione da parte dell'operatore sanitario randomizzato non sono stati inclusi nello studio.

Nei giorni iniziati dall'infermiere, i bambini con presunta sublussazione del capitello radiale sono stati identificati dagli infermieri del triage. Una volta che un paziente è stato identificato dall'infermiera del triage come presunta sublussazione del capitello radiale, l'età del paziente, il sesso, il braccio ferito e il tempo e il meccanismo della lesione sono stati raccolti in modo prospettico utilizzando un modulo di dati standardizzato. L'infermiera del triage, con il consenso verbale del genitore, ha quindi tentato la riduzione, utilizzando prima il metodo dell'iperpronazione.4-7 Se il bambino non ha iniziato a usare normalmente il braccio entro 10 minuti da questo tentativo, è stata tentata una seconda riduzione tramite il metodo della supinazione-flessione.4-7 Se a questo punto il bambino non aveva ancora un uso normale delle braccia, veniva messo in coda per vedere il medico del pronto soccorso in base al tempo di triage e alla categoria Pediatric Canadian Triage and Acuity Scale (pedsCTAS).19 Se la riduzione ha avuto successo (ad es.: bambino che usa il braccio normalmente) l'infermiere del triage ha registrato il tempo di normale utilizzo del braccio sul modulo dati standardizzato e a un medico del pronto soccorso è stato chiesto di confermare il normale funzionamento prima della dimissione. Se la famiglia non ha fornito il consenso verbale all'infermiere per tentare la riduzione, il bambino è stato messo in coda per vedere un medico secondo il tempo di triage e la categoria di triage.

Nei giorni assegnati dal medico, i pazienti con presunta sublussazione del capitello radiale venivano generalmente identificati dall'infermiere del triage, che inseriva quindi un modulo di dati di studio standardizzato con la cartella clinica del paziente, ma i pazienti potevano anche essere identificati dal medico curante. Nei giorni di trattamento medico, i bambini sono stati messi in coda per vedere il medico di emergenza in base al tempo di triage e alla categoria pedsCTAS. I pazienti sono stati visitati tramite la consueta pratica del pronto soccorso da un tirocinante (studente di medicina, residente, collega) o dal personale e trattati secondo i loro standard abituali. Non abbiamo standardizzato il tipo o l'ordine della manovra di riduzione per il gruppo di trattamento avviato dal medico. Al medico curante è stato chiesto di registrare il tempo di normale utilizzo del braccio e il metodo di riduzione utilizzato.

I dati sono stati estratti dai registri del pronto soccorso di tutti i bambini arruolati dal coordinatore dello studio in relazione alla diagnosi finale, al tempo di dimissione, alle raccomandazioni di follow-up e alle indagini ordinate (come i raggi X) e ai loro risultati. Il coordinatore dello studio ha anche completato una revisione quotidiana di tutti i grafici del pronto soccorso per determinare quanti bambini avevano una diagnosi finale di sublussazione del capitello radiale durante lo studio, quanti di questi erano arruolati e di quelli non arruolati, quanti soddisfacevano l'idoneità della direttiva medica criteri (basati su dettagli documentati sul documento di triage, note infermieristiche e note mediche).