Krankenschwester Reposition des gezogenen Ellenbogens

Studiendesign:

Wir haben eine offene (d.h. unverblindete) Nicht-Unterlegenheit, Cluster-randomisierte Kontrollstudie, um zu beurteilen, ob Triage-Pflegekräfte in der Notaufnahme nach ärztlicher Anweisung und mit spezifischer Ausbildung nicht wesentlich niedrigere Raten erfolgreicher Reduktion der Radiusköpfchen-Subluxation erzielen konnten als Ärzte. Diese Studie wurde vom Children's Hospital of Eastern Ontario Research Ethics Board genehmigt (REB-Zulassungsnummer 08-29X). Ein Cluster-randomisiertes Studiendesign wurde verwendet, um die Aufnahme von Patienten zu erleichtern. Die unvorhersehbare Akuität und Anzahl der Patienten, die sich im Triagebereich der Notaufnahme vorstellten, machten eine Randomisierung auf Patientenebene nicht durchführbar. Die Patienten wurden am Tag der Vorstellung entweder einer Pflegekraft oder einer ärztlichen Behandlung zugeteilt. Jeder Tag repräsentiert einen Cluster. Die erwartete Anzahl von Kindern, die sich pro Tag in der Notaufnahme mit Subluxation des Radiusköpfchens vorstellten, war weniger als eins, daher wurde erwartet, dass die Verringerung der Leistung aufgrund von Clustering belanglos ist.

Da es sich bei dieser Studie um eine Bewertung eines Praxiswechsels handelte (ärztliche Anweisung zur vom Pflegepersonal initiierten Reduktion einer vermuteten Radiusköpfchensubluxation), wurde eine schriftliche Einverständniserklärung von der zuständigen Ethikkommission für Forschung als unnötig erachtet. An Tagen, an denen die Krankenschwester die Reduktion veranlasste, wurde die mündliche Zustimmung für das Verfahren von den Betreuern geeigneter Kinder vor dem Reduktionsversuch der Krankenschwester eingeholt. Diese Zustimmung wurde auf den Fallberichtsformularen der Studie festgehalten.

Studiensetting und Teilnehmer:

Alle Kinder, die sich von Oktober 2009 bis Oktober 2010 in der Notaufnahme des Children's Hospital of Eastern Ontario (CHEO) mit der Verdachtsdiagnose einer Radiusköpfchen-Subluxation vorstellten, wurden für die Aufnahme untersucht. CHEO ist ein pädiatrisches Krankenhaus der Tertiärversorgung mit etwa 55.000 Besuchen in der Notaufnahme pro Jahr zum Zeitpunkt der Studie. In der Notaufnahme arbeiten etwa 60 Krankenschwestern, von denen die meisten als Triage-Krankenschwestern ausgebildet sind. Alle Triage-Krankenschwestern haben mindestens 2 Jahre Erfahrung, nehmen an einem obligatorischen 4-stündigen Orientierungskurs teil und absolvieren drei 4-Stunden-Schichten zusammen mit einer erfahrenen Triage-Krankenschwester. Die medizinische Versorgung umfasst 26 Vollzeitärzte mit spezifischer Ausbildung in pädiatrischer Notfallmedizin und 18 Teilzeitärzte mit anderen Arten der Ausbildung (einschließlich allgemeiner Pädiatrie, Notfallmedizin und Hausarztpraxis), zusätzlich zu pädiatrischen Notfallmitarbeitern, Assistenzärzten und Assistenzärzten Medizinstudenten, die unter ihrer Aufsicht arbeiten. Kinder waren für die Studie geeignet, wenn sie die Eignungskriterien für die medizinische Anweisung zur Subluxation des Radiusköpfchens erfüllten (Anhang 1).

Entwicklung der medizinischen Richtlinie und Ausbildung von Pflegekräften:

Ein multidisziplinäres Team hat eine medizinische Richtlinie gemäß unseren institutionellen Prozessen entwickelt. Die medizinische Richtlinie erlaubte Triage-Krankenschwestern, bei Kindern mit Anzeichen und Symptomen, die mit einer Radialkopf-Subluxation vereinbar sind, eine Reduktion zu versuchen. Kinder kamen für die medizinische Richtlinie in Frage, wenn sie die folgenden Kriterien erfüllten: (1) bis einschließlich 6 Jahre, (2) körperliche Untersuchung im Einklang mit einer Subluxation des Radiusköpfchens, einschließlich Nichtgebrauch der betroffenen Extremität, Halten des Ellbogens in Streckung oder leichte Flexion, Unterarm in Hyperpronation und Distress nur bei Ellbogenbewegung und (3) Verletzung innerhalb der vorangegangenen 12 Stunden. Kinder wurden von der Richtlinie ausgenommen, wenn sie eines der folgenden Merkmale aufwiesen: (1) ein unbekannter Verletzungsmechanismus, (2) eine Deformität des Schlüsselbeins oder des Arms, (3) eine Schwellung des Ellbogens oder Handgelenks, (4) eine erhebliche Empfindlichkeit beim Abtasten des Arms , (5) metabolische Knochenerkrankung (wie Osteogenesis imperfecta), (6) neuromuskuläre Störung, die eine angemessene Beurteilung ausschloss (wie zerebrale Lähmung), und (7) jegliche Sorge um Missbrauch oder Vernachlässigung.

Eine multimodale Schulungsinitiative wurde genutzt, um Pflegekräfte über die medizinische Richtlinie aufzuklären. Dazu gehörten ein kurzes Lehrvideo mit Repositionstechniken, eine didaktische Präsentation zur Physiologie und Präsentation der Radiusköpfchen-Subluxation sowie eine praktische, einstündige Schulungssitzung, die entweder von einem Studienprüfer oder dem Studienkoordinator (einer Krankenschwester) durchgeführt wurde. Das Training umfasste die Unterweisung in beiden gängigen Repositionsmethoden, nämlich Hyperpronation und Supination-Flexion.4-7 Die Triage-Pflegekräfte durften keine Reduzierungen einleiten, bis alle Schulungskomponenten abgeschlossen waren. Die medizinische Anweisung wies die Krankenschwestern an, zuerst die Hyperpronationsreduktionstechnik und dann die Supinations-Flexionstechnik anzuwenden, da nachgewiesen wurde, dass eine Hyperpronation erfolgreicher sein kann.18

Studienprotokoll:

Ein computergenerierter Randomisierungskalenderplan wurde im Voraus vom Studienstatistiker für den gesamten Zeitraum der Patientenrekrutierung erstellt. Der Statistiker spielte keine Rolle bei der Rekrutierung von Patienten, und den Prüfern war der Zeitplan nicht im Voraus bekannt. Die Sequenz bestand aus zufällig permutierten Blöcken mit einer Blockgröße von acht. Da die Zählung in der Notaufnahme täglich und saisonal variieren kann, stellte die Verwendung der Permuted-Block-Randomisierung ein ungefähres Gleichgewicht zwischen den Behandlungstagen durch Pflegekräfte und Ärzten während der gesamten Studie sicher. Die Sequenz wurde bis zum Beginn jeder Kalenderwoche geheim gehalten, als die Sequenz für diese Woche enthüllt und in der gesamten Abteilung veröffentlicht wurde. Der Wochenkalender zeigte an, ob der gegebene Tag ein „durch eine Krankenschwester initiierter“ oder ein „durch einen Arzt initiierter“ Tag war.

Um die Vergleichbarkeit der Gruppen zu gewährleisten, wurden sowohl an den vom Pflegepersonal als auch vom Arzt initiierten Behandlungstagen nur Kinder für die Studie zugelassen, die die Kriterien für eine wahrscheinliche Radiusköpfchensubluxation gemäß der medizinischen Richtlinie erfüllten. Kinder, die anamnestisch eine Subluxation des Radiusköpfchens zu haben schienen, aber eine spontane Reduktion dieser Verletzung vor der Beurteilung durch den randomisierten Betreuer aufwiesen, wurden nicht in die Studie aufgenommen.

An Tagen, die von der Pflegekraft initiiert wurden, wurden Kinder mit vermuteter Radialkopf-Subluxation von den Triage-Pflegekräften identifiziert. Sobald ein Patient von der Triage-Pflegekraft mit Verdacht auf Radiusköpfchensubluxation identifiziert wurde, wurden Alter, Geschlecht, Armverletzung sowie Zeitpunkt und Mechanismus der Verletzung prospektiv unter Verwendung eines standardisierten Datenformulars des Patienten erhoben. Die Triage-Pflegekraft versuchte dann mit der mündlichen Zustimmung der Eltern eine Reduktion, zunächst mit der Hyperpronationsmethode.4-7 Wenn das Kind nicht innerhalb von 10 Minuten nach diesem Versuch begann, seinen Arm normal zu benutzen, wurde eine zweite Reduktion mit der Supination-Flexion-Methode versucht.4-7 Wenn das Kind zu diesem Zeitpunkt immer noch keinen normalen Armgebrauch hatte, wurde es in die Warteschlange gestellt, um den Arzt der Notaufnahme gemäß seiner Triagezeit und der Kategorie der pädiatrischen kanadischen Triage- und Acuity-Skala (pedsCTAS) aufzusuchen.19 Wenn die Reduktion erfolgreich war (d. h. das Kind benutzt den Arm normal), notierte die Triage-Pflegekraft den Zeitpunkt der normalen Armbenutzung auf dem standardisierten Datenformular, und ein Notarzt wurde gebeten, vor der Entlassung die normale Funktion zu bestätigen. Wenn die Familie der Krankenschwester nicht mündlich zustimmte, einen Reduktionsversuch zu unternehmen, wurde das Kind in die Warteschlange gestellt, um einen Arzt gemäß seiner Triage-Zeit und Triage-Kategorie aufzusuchen.

An den vom Arzt zugewiesenen Tagen wurden Patienten mit vermuteter Radiusköpfchensubluxation normalerweise von der Triage-Pflegekraft identifiziert, die dann ein standardisiertes Studiendatenformular mit der Patientenakte legte, aber Patienten konnten auch vom behandelnden Arzt identifiziert werden. An Arztbehandlungstagen wurden die Kinder anhand ihrer Triagezeit und pedsCTAS-Kategorie in die Warteschlange zum Notarzt eingeordnet. Die Patienten wurden über die übliche Praxis der Notaufnahme entweder von einem Auszubildenden (Medizinstudent, Assistenzarzt, Mitarbeiter) oder Personal untersucht und gemäß ihren üblichen Standards behandelt. Wir haben die Art oder Reihenfolge des Reduktionsmanövers für die ärztlich initiierte Behandlungsgruppe nicht standardisiert. Der behandelnde Arzt wurde gebeten, die Zeit der normalen Armbenutzung und die angewandte Reduktionsmethode aufzuzeichnen.

Aus den Aufzeichnungen der Notaufnahme aller eingeschriebenen Kinder wurden vom Studienkoordinator Daten in Bezug auf die endgültige Diagnose, den Entlassungszeitpunkt, Nachsorgeempfehlungen und angeordnete Untersuchungen (z. B. Röntgenaufnahmen) und deren Ergebnisse entnommen. Der Studienkoordinator führte auch eine tägliche Überprüfung aller Krankenakten der Notaufnahme durch, um festzustellen, wie viele Kinder während der Studie eine endgültige Diagnose einer Radiusköpfchen-Subluxation hatten, wie viele von ihnen aufgenommen wurden und von denen, die nicht aufgenommen wurden, wie viele die Eignung der medizinischen Richtlinie erfüllten Kriterien (basierend auf Details, die auf dem Triage-Dokument, Pflegenotizen und Arztnotizen dokumentiert sind).