Vliv pacientem kontrolovaného pozitivního end-exspiračního tlaku na řeč u tracheostomizovaných ventilovaných pacientů (OptiPEP)

kontext:

Umožnění funkční komunikace je hlavním problémem pro zachování kvality života u pacientů závislých na tracheostomizovaném ventilátoru.

V předchozí studii jsme ukázali, že použití pozitivního tlaku na konci výdechu (PEEP) u neuromuskulárních tracheostomizovaných pacientů závislých na ventilátoru zlepšilo řeč, protože umožňuje pacientovi vydechnout (alespoň částečně) horními dýchacími cestami, a tedy mluvit během výdechu. Použití PEEP bylo srovnáváno s použitím fonačního ventilu umístěného na ventilátorovém okruhu, který umožňuje kompletní výdech horními cestami dýchacími a tím i řeč. Obě techniky se zdají podobné, pokud jde o účinnost na řeč; PEEP je však lépe tolerován a zdá se být bezpečnější (systém zůstává otevřený během výdechu, což snižuje riziko vysokého tlaku, nevyžaduje žádnou manipulaci s okruhem ventilátoru).

Optimální úroveň PEEP umožňující pacientovi vydechnout celkový výdechový objem horními dýchacími cestami PEEPeff se může u jednotlivých pacientů lišit. Snažíme se stanovit individuální PEEPeff a porovnat jej s 50 % jeho hodnoty (PEEPef50). I když PEEPeff může představovat nejlepší úroveň pro výdechovou řeč, protože napodobuje mechanismy fonační chlopně bez některých jejích nedostatků, tím, že brání výdechu exspiračním okruhem ventilátoru, může také prodlužovat výdech, zpomalovat inspiraci, což umožňuje řeč, a usnadňují hyperinflaci vedoucí k respiračnímu dyskomfortu, jak jsme dříve pozorovali u některých pacientů používajících fonační chlopeň. Optimální úroveň PEEP by byla nejlepším kompromisem mezi nejlepší možnou fonací a nejlepším možným respiračním komfortem, a proto by mohla být nižší než PEEPeff.

Abychom zvýšili komfort dýchání s vyšší úrovní PEEP, vyvinuli jsme prototyp ventilátoru, ve kterém se PEEP aktivuje spínačem pod kontrolou pacientů, kteří jej mohou aktivovat pouze v případě potřeby (během řeči).

Cíl:

Hlavním cílem studie je optimalizovat využití PEEP jak individuálním stanovením jeho nejvhodnější úrovně, tak vyhodnocením jeho využití přesčas tak, aby byla umožněna co nejlepší řeč s nejlepším respiračním komfortem a nejbezpečnějším stavem pro tracheostomizované ventilované pacienty. Budou vyhodnoceny různé úrovně PEEP a aktivace PEEP bude kontrolována pacienty.

Metody:

Otevřená randomizovaná monocentrická zkřížená studie (pacienti jsou svou vlastní kontrolou).

Optimální hladina PEEP (PEEPeff), definovaná jako hladina PEEP umožňující kompletní výdech horními cestami dýchacími, bude stanovena pro každého pacienta. Řečové a respirační parametry byly studovány bez PEEP, s PEEPeff a střední úrovní PEEP (PEEP50). Bude měřen průtok a tlak v dýchacích cestách a bude vypočten odpor horních cest dýchacích. Mikrofonní nahrávky řeči byly podrobeny jak kvantitativnímu měření, tak kvalitativnímu hodnocení řeči.

Pro každou úroveň PEEP bude proveden následující protokol: 5 minut tichého dýchání s PEEP, 10 minut spontánní konverzace, poté zkouška řeči (maximální trvalý zvuk, glissando, čtení textu).

Subjektivní hodnocení řeči a dechového komfortu (pacientem) a objektivní hodnocení zlepšení řeči podle úrovně PEEP (délka čtení, délka fonace, kvalita hlasu, hodnocení řeči včetně skóre srozumitelnosti, percepční skóre a hodnocení prozodie analyzované dva experimentovaní logopedi zaslepení na úroveň PEEP). Vyhodnocení použití ovládacího tlačítka PEEP pacientem.

Kritéria pro zařazení:

Neuromuskulární dospělí pacienti, tracheotomizovaní a na dlouhodobé ventilaci hadicí bez manžety, na asistované-kontrolované objemové ventilaci, ve stabilním stavu v době studie.

Počet pacientů, centrum:

Vzhledem k tomu, že se jedná o pilotní studii, bude do studie zařazeno 14 subjektů. Subjekty budou přijaty na domácí ventilační jednotku oddělení intenzivní péče fakultní nemocnice R. Poincare (Garches, Francie) během obvyklého sledování pro jejich chronické respirační selhání.

Délka studia: 12 měsíců. Délka účasti pro každého pacienta bude 1h30.