Indvirkning af patientkontrolleret positivt endeekspiratorisk tryk på tale hos trakeostomiserede ventilerede patienter (OptiPEP)

Kontekst:

At tillade en funktionel kommunikation er et stort problem for at bevare livskvaliteten hos trakeostomiserede respiratorafhængige patienter.

Vi viste i en tidligere undersøgelse, at brugen af ​​et positivt endeekspiratorisk tryk (PEEP) hos neuromuskulære trakeostomiserede ventilatorafhængige patienter forbedrede talen, da det tillader patienten at udånde (i det mindste delvist) gennem de øvre luftveje og derfor tale under udånding. Brugen af ​​PEEP er blevet sammenlignet med brugen af ​​en fonationsventil placeret på ventilatorkredsløbet, som tillader en fuldstændig udånding gennem de øvre luftveje og dermed tale. Begge teknikker virker ens med hensyn til effektivitet på tale; PEEP tolereres dog bedre og ser ud til at være mere sikkert (systemet forbliver åbent under udløb, hvilket mindsker risikoen for højt tryk, det kræver ingen håndtering af ventilatorkredsløbet).

Optimalt PEEP-niveau, der giver patienten mulighed for at udånde det totale ekspiratoriske volumen gennem de øvre luftveje. PEEPeff kan variere fra patient til patient. Vi søger at bestemme individuelle PEEPeff og at sammenligne det med 50% af dets værdi (PEEPef50). Selv om PEEPeff kan udgøre det bedste niveau for ekspiratorisk tale, da det efterligner mekanismerne i en fonationsventil uden nogle af dens tilbageslag, ved at forhindre udånding gennem respiratorens udåndingskredsløb, kan det også forlænge udånding, forsinke inspiration, som tillader tale, og lette hyperinflation, der fører til åndedrætsbesvær, som vi tidligere har observeret hos nogle patienter, der bruger en fonationsventil. Optimalt PEEP-niveau ville være det bedste kompromis mellem bedst mulig fonation og bedst mulig åndedrætskomfort og kunne derfor være lavere end PEEPeff.

For at forbedre åndedrætskomforten med højere PEEP-niveau udviklede vi en prototypeventilator, hvor PEEP aktiveres af en kontakt under kontrol af patienter, som kun må aktivere den, når det er nødvendigt (i taleperioden).

Mål:

Hovedformålet med undersøgelsen er at optimere PEEP-brugen både ved individuelt at bestemme dets mest passende niveau og ved at evaluere dets brug overtid for at tillade den bedst mulige tale med den bedste åndedrætskomfort og den mest sikre tilstand for trakeostomiserede ventilerede patienter. Forskellige PEEP-niveauer vil blive evalueret, og PEEP-aktivering vil blive kontrolleret af patienterne.

Metoder:

Åben randomiseret monocentrisk cross-over undersøgelse (patienterne er deres egen kontrol).

Optimalt PEEP-niveau (PEEPeff), defineret som PEEP-niveau, der tillader fuldstændig udånding gennem de øvre luftveje, vil blive bestemt for hver patient. Tale- og respirationsparametre blev undersøgt uden PEEP, med PEEPeff og et mellemliggende PEEP-niveau (PEEP50). Flow og luftvejstryk måles, og øvre luftvejsmodstand vil blive beregnet. Mikrofontaleoptagelser blev udsat for både kvantitative målinger og kvalitative vurderinger af tale.

For hvert PEEP-niveau vil følgende protokol blive udført: 5 minutters stille vejrtrækning med PEEP, 10 minutters spontan samtale, derefter taleforsøg (maksimal vedvarende lyd, glissando, tekstlæsning).

Subjektiv evaluering af tale og åndedrætskomfort (af patienten) og objektiv evaluering af taleforbedring i henhold til PEEP-niveau (læsevarighed, fonationsvarighed, stemmekvalitet, vurderinger af tale inklusive en forståelighedsscore, en perceptuel score og en evaluering af prosodi analyseret af to eksperimenterede talepædagoger blindet for PEEP-niveau). Evaluering af patientens brug af PEEP-kontrolknappen.

Inklusionskriterier:

Neuromuskulære voksne patienter, trakeotomiserede og på langtidsventilation med et manchetløst rør, på assist-kontrol volumetrisk ventilation, i stabil tilstand på tidspunktet for undersøgelsen.

Antal patienter, center:

I betragtning af at det er et pilotstudie, vil 14 forsøgspersoner blive inkluderet i undersøgelsen. Forsøgspersonerne vil blive rekrutteret i hjemmeventilationsenheden på intensivafdelingen på R. Poincare undervisningshospitalet (Garches, Frankrig) under deres sædvanlige opfølgning for deres kroniske respirationssvigt.

Studietid: 12 måneder. Varighed af deltagelse for hver patient vil være 1.30.