Impacto de la presión positiva al final de la espiración controlada por el paciente sobre el habla en pacientes ventilados traqueostomizados (OptiPEP)

Contexto :

Permitir una comunicación funcional es un tema importante para preservar la calidad de vida en pacientes traqueostomizados dependientes de ventilador.

Mostramos en un estudio anterior que el uso de una presión positiva al final de la espiración (PEEP) en pacientes neuromusculares traqueostomizados dependientes de ventilador mejoró el habla, ya que permite al paciente expirar (al menos parcialmente) a través de las vías respiratorias superiores y, por lo tanto, hablar durante la expiración. Se ha comparado el uso de PEEP con el uso de una válvula de fonación colocada en el circuito del ventilador que permite una espiración completa a través de las vías aéreas superiores y por lo tanto del habla. Ambas técnicas parecen similares en términos de eficiencia en el habla; La PEEP, sin embargo, se tolera mejor y parece ser más segura (el sistema permanece abierto durante la espiración disminuyendo el riesgo de presión alta, no requiere ningún manejo del circuito del ventilador).

El nivel de PEEP óptimo que permite al paciente expirar el volumen espiratorio total a través de las vías respiratorias superiores La PEEPeff puede variar de un paciente a otro. Buscamos determinar la PEEPeff individual y compararla con el 50% de su valor (PEEPef50). De hecho, si bien la PEEPeff puede constituir el mejor nivel para el habla espiratoria, ya que imita los mecanismos de una válvula de fonación sin algunos de sus retrocesos, al evitar la espiración a través del circuito espiratorio del ventilador, también puede prolongar la espiración, retrasando la inspiración, lo que permite hablar, y facilitar la hiperinflación que conduce a molestias respiratorias como hemos observado previamente con algunos pacientes que utilizan una válvula de fonación. El nivel óptimo de PEEP sería el mejor compromiso entre la mejor fonación posible y el mejor confort respiratorio posible y, por lo tanto, podría ser inferior a la PEEPeff.

Con el fin de mejorar la comodidad respiratoria con un mayor nivel de PEEP, desarrollamos un prototipo de ventilador en el que la PEEP se activa mediante un interruptor bajo el control de los pacientes que pueden activarlo solo cuando sea necesario (durante el período del habla).

Objetivo :

El objetivo principal del estudio es optimizar el uso de la PEEP tanto determinando individualmente su nivel más adecuado como evaluando su uso en el tiempo para permitir el mejor habla posible con el mejor confort respiratorio y la condición más segura para los pacientes ventilados traqueostomizados. Se evaluarán diferentes niveles de PEEP y los pacientes controlarán la activación de PEEP.

Métodos:

Estudio abierto aleatorizado monocéntrico cruzado (los pacientes son su propio control).

El nivel de PEEP óptimo (PEEPeff), definido como el nivel de PEEP que permite una espiración completa a través de las vías respiratorias superiores, se determinará para cada paciente. Los parámetros respiratorios y del habla se estudiaron sin PEEP, con PEEPeff y un nivel intermedio de PEEP (PEEP50). Se medirá el flujo y la presión de las vías respiratorias y se calculará la resistencia de las vías respiratorias superiores. Las grabaciones de voz del micrófono se sometieron tanto a mediciones cuantitativas como a evaluaciones cualitativas del habla.

Para cada nivel de PEEP se llevará a cabo el siguiente protocolo: 5 minutos de respiración tranquila con PEEP, 10 minutos de conversación espontánea, luego prueba de habla (sonido máximo sostenido, glissando, lectura de texto).

Evaluación subjetiva de la comodidad respiratoria y del habla (por parte del paciente) y evaluación objetiva de la mejora del habla según el nivel de PEEP (duración de la lectura, duración de la fonación, calidad de la voz, evaluaciones del habla que incluyen una puntuación de inteligibilidad, una puntuación de percepción y una evaluación de la prosodia analizada por dos terapeutas del habla experimentados cegados al nivel de PEEP). Evaluación del uso del botón de control de PEEP por parte del paciente.

Criterios de inclusión:

Pacientes neuromusculares adultos, traqueotomizados y en ventilación de larga duración con tubo sin manguito, en ventilación asistida-controlada volumétrica, en estado estable al momento del estudio.

Número de pacientes, centro:

Teniendo en cuenta que es un estudio piloto, se incluirán 14 sujetos para el estudio. Los sujetos serán reclutados en la unidad de ventilación domiciliaria del departamento de cuidados intensivos del hospital universitario R. Poincare (Garches, Francia) durante su seguimiento habitual por su insuficiencia respiratoria crónica.

Duración del estudio: 12 meses. La duración de la participación de cada paciente será de 1h30.