Impatto della pressione positiva di fine espirazione controllata dal paziente sul linguaggio nei pazienti ventilati tracheostomizzati (OptiPEP)

Contesto :

Consentire una comunicazione funzionale è una questione importante per preservare la qualità della vita nei pazienti tracheostomizzati dipendenti dal ventilatore.

Abbiamo dimostrato in uno studio precedente che l'uso di una pressione positiva di fine espirazione (PEEP) nei pazienti dipendenti da ventilatore tracheostomizzati neuromuscolari ha migliorato il linguaggio in quanto consente al paziente di espirare (almeno in parte) attraverso le vie aeree superiori quindi di parlare durante l'espirazione. L'utilizzo della PEEP è stato paragonato all'utilizzo di una valvola fonatoria posta sul circuito ventilatorio che permette una completa espirazione attraverso le vie aeree superiori e quindi la parola. Entrambe le tecniche sembrano simili in termini di efficienza nel parlare; La PEEP, invece, è meglio tollerata e sembra essere più sicura (il sistema rimane aperto durante l'espirazione diminuendo il rischio di alta pressione, non richiede alcuna manipolazione del circuito ventilatorio).

Livello ottimale di PEEP che consente al paziente di espirare il volume espiratorio totale attraverso le vie aeree superiori PEEPeff può variare da un paziente all'altro. Cerchiamo di determinare la PEEPeff individuale e di confrontarla con il 50% del suo valore (PEEPef50). Infatti, mentre PEEPeff può costituire il livello migliore per il parlato espiratorio in quanto imita i meccanismi di una valvola fonatoria senza alcuni dei suoi fallback, impedendo l'espirazione attraverso il circuito espiratorio del ventilatore, può anche allungare l'espirazione, ritardando l'inspirazione che consente il parlato, e facilitare l'iperinflazione che porta a disturbi respiratori come abbiamo precedentemente osservato con alcuni pazienti che utilizzano una valvola fonatoria. Il livello ottimale di PEEP sarebbe il miglior compromesso tra la migliore fonazione possibile e il miglior comfort respiratorio possibile e quindi potrebbe essere inferiore a PEEPeff.

Al fine di migliorare il comfort respiratorio con un livello di PEEP più elevato, abbiamo sviluppato un prototipo di ventilatore in cui la PEEP viene attivata da un interruttore sotto il controllo dei pazienti che possono attivarla solo quando necessario (durante il periodo di parola).

Obbiettivo :

L'obiettivo principale dello studio è quello di ottimizzare l'uso della PEEP sia determinandone individualmente il livello più appropriato sia valutandone l'uso nel tempo per consentire il miglior parlato possibile con il miglior comfort respiratorio e la condizione più sicura per i pazienti ventilati tracheostomizzati. Saranno valutati diversi livelli di PEEP e l'attivazione della PEEP sarà controllata dai pazienti.

Metodi:

Studio cross-over monocentrico randomizzato aperto (i pazienti sono il loro controllo).

Per ogni paziente sarà determinato il livello ottimale di PEEP (PEEPeff), definito come livello di PEEP che consente l'espirazione completa attraverso le vie aeree superiori. I parametri vocali e respiratori sono stati studiati senza PEEP, con PEEPeff e un livello di PEEP intermedio (PEEP50). Verranno misurati il ​​flusso e la pressione delle vie aeree e calcolata la resistenza delle vie aeree superiori. Le registrazioni vocali del microfono sono state sottoposte sia a misurazioni quantitative che a valutazioni qualitative del parlato.

Per ogni livello di PEEP verrà condotto il seguente protocollo: 5 minuti di respiro tranquillo con PEEP, 10 minuti di conversazione spontanea, quindi prova del parlato (suono massimo sostenuto, glissando, lettura del testo).

Valutazione soggettiva del comfort vocale e respiratorio (da parte del paziente) e valutazione obiettiva del miglioramento del linguaggio in base al livello di PEEP (durata della lettura, durata della fonazione, qualità della voce, valutazioni del parlato compreso un punteggio di intelligibilità, un punteggio percettivo e una valutazione della prosodia analizzata da due logopedisti esperti accecati dal livello PEEP). Valutazione dell'uso del pulsante di controllo della PEEP da parte del paziente.

Criterio di inclusione:

Pazienti adulti neuromuscolari, tracheotomizzati e in ventilazione a lungo termine con tubo senza cuffia, in ventilazione volumetrica assistita, in stato stabile al momento dello studio.

Numero di pazienti, centro:

Considerando che si tratta di uno studio pilota, 14 soggetti saranno inclusi nello studio. I soggetti saranno reclutati nell'unità di ventilazione domiciliare del reparto di terapia intensiva dell'ospedale universitario R. Poincaré (Garches, Francia) durante il consueto follow-up per la loro insufficienza respiratoria cronica.

Durata dello studio: 12 mesi. La durata della partecipazione per ogni paziente sarà di 1h30.