Impacto da pressão expiratória final positiva controlada pelo paciente na fala em pacientes traqueostomizados ventilados (OptiPEP)

Contexto:

Permitir uma comunicação funcional é uma questão importante para preservar a qualidade de vida em pacientes traqueostomizados dependentes de ventilação mecânica.

Mostramos em um estudo anterior que o uso de pressão expiratória final positiva (PEEP) em pacientes neuromusculares traqueostomizados dependentes de ventilador melhorou a fala, pois permite que o paciente expire (pelo menos parcialmente) pelas vias aéreas superiores, portanto, fale durante a expiração. O uso da PEEP tem sido comparado ao uso de uma válvula fonatória colocada no circuito do ventilador que permite uma expiração completa pelas vias aéreas superiores e, portanto, a fala. Ambas as técnicas parecem semelhantes em termos de eficiência na fala; A PEEP, porém, é melhor tolerada e parece ser mais segura (o sistema permanece aberto durante a expiração diminuindo o risco de alta pressão, não requer nenhuma manipulação do circuito do ventilador).

O nível ideal de PEEP que permite ao paciente expirar o volume expiratório total pelas vias aéreas superiores PEEPeff pode variar de um paciente para outro. Procuramos determinar o PEEPeff individual e compará-lo com 50% do seu valor (PEEPef50). De fato, embora o PEEPeff possa constituir o melhor nível para a fala expiratória, pois imita os mecanismos de uma válvula fonatória sem alguns de seus recuos, ao impedir a expiração pelo circuito expiratório do ventilador, também pode prolongar a expiração, retardando a inspiração que permite a fala, e facilitar a hiperinsuflação levando a desconforto respiratório como já observamos em alguns pacientes em uso de válvula fonatória. O nível ideal de PEEP seria o melhor compromisso entre a melhor fonação possível e o melhor conforto respiratório possível e, portanto, poderia ser inferior ao PEEPeff.

Com o objetivo de melhorar o conforto respiratório com maior nível de PEEP, desenvolvemos um protótipo de ventilador no qual a PEEP é acionada por um interruptor sob controle do paciente, que pode acioná-la somente quando necessário (durante o período de fala).

Objetivo :

O principal objetivo do estudo é otimizar o uso da PEEP tanto determinando individualmente seu nível mais adequado quanto avaliando seu uso ao longo do tempo para permitir a melhor fala possível com o melhor conforto respiratório e a condição mais segura para pacientes ventilados traqueostomizados. Diferentes níveis de PEEP serão avaliados e a ativação da PEEP será controlada pelos pacientes.

Métodos:

Estudo cruzado monocêntrico randomizado aberto (os pacientes são seu próprio controle).

O nível ideal de PEEP (PEEPeff), definido como o nível de PEEP que permite a expiração completa pelas vias aéreas superiores, será determinado para cada paciente. Os parâmetros de fala e respiratórios foram estudados sem PEEP, com PEEPeff e um nível intermediário de PEEP (PEEP50). O fluxo e a pressão das vias aéreas serão medidos e a resistência das vias aéreas superiores será calculada. As gravações de fala do microfone foram submetidas a medições quantitativas e avaliações qualitativas da fala.

Para cada nível de PEEP será realizado o seguinte protocolo: 5 minutos de respiração tranquila com PEEP, 10 minutos de conversa espontânea, depois teste de fala (som sustentado máximo, glissando, leitura de texto).

Avaliação subjetiva da fala e conforto respiratório (pelo paciente) e avaliação objetiva da melhora da fala de acordo com o nível de PEEP (duração da leitura, duração da fonação, qualidade da voz, avaliações da fala incluindo escore de inteligibilidade, escore perceptivo e avaliação da prosódia analisada por dois fonoaudiólogos experientes cegos para o nível de PEEP). Avaliação do uso do botão de controle PEEP pelo paciente.

Critério de inclusão:

Pacientes adultos neuromusculares, traqueostomizados e em ventilação prolongada com tubo sem balonete, em ventilação volumétrica assistida-controlada, em estado estável no momento do estudo.

Número de pacientes, centro:

Por se tratar de um estudo piloto, serão incluídos 14 sujeitos para o estudo. Os indivíduos serão recrutados na unidade de ventilação domiciliar do departamento de terapia intensiva do hospital universitário R. Poincaré (Garches, França) durante o acompanhamento habitual de sua insuficiência respiratória crônica.

Duração do estudo: 12 meses. A duração da participação para cada paciente será de 1h30.