Fáze II jednoramenné intervenční studie nelfinaviru u pacientů s cervikální intraepiteliální neoplazií 2./3. nebo 3. stupně

2.0 SOUVISLOSTI A ODŮVODNĚNÍ 2.1 Karcinom děložního čípku Etiologie a cíle intervence Karcinom děložního hrdla je celosvětově jednou z nejčastějších příčin úmrtí souvisejících s rakovinou u žen. Zavedení plošného screeningu přineslo za posledních 30 let drastické zlepšení ve výskytu rakoviny děložního čípku a také významné snížení úmrtnosti. Odhaduje se, že v roce 2011 bude v USA diagnostikováno 12 710 žen s rakovinou děložního čípku a nakonec na tuto nemoc zemře 4 290 žen. Karcinom děložního čípku je jedinečný v tom, že existuje dobře definovaná premaligní fáze, označovaná jako cervikální dysplazie, na kterou lze podezření při cytologickém vyšetření (pap stěr) exfoliovaných cervikálních buněk a potvrzení při histologickém vyšetření materiálu z cervikální biopsie. Předrakovinové změny představují spektrum histologických abnormalit nebo cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) v rozsahu od CIN 1 (mírná dysplazie) přes CIN2 (střední dysplazie) až po CIN3 (těžká dysplazie/karcinom in situ). Časová osa progrese CIN 3 do invazivního karcinomu u neléčených žen je v průměru mezi 8,1 a 12,6 lety. Chirurgická léčba prekanceróz děložního hrdla je terapeuticky účinná. Jde však o invazivní postup, který je spojován s plodností a porodnickými komplikacemi u žen v reprodukčním věku. Atraktivní alternativou k exciznímu nebo ablačnímu postupu by bylo použití látky, která by mohla být aplikována topicky nebo užívána ústy k podpoře regrese cervikální dysplazie. Použití přírodních, syntetických nebo biologických chemických látek ke zvrácení, potlačení nebo prevenci karcinogenní progrese se nazývá chemoprevence.

Předpokladem pro rakovinu děložního čípku je přetrvávající infekce vysoce rizikovým lidským papilomavirem, která umožňuje virovým genovým produktům dostatek času k indukci karcinogeneze prostřednictvím obecně dobře známé přirozené historie. Typy HPV asociované s rakovinou kódují tři onkogeny, E5, E6 a E7, a proteiny E6 a E7 mají významnou roli v maligní transformaci. E6 a E7 stimulují buněčnou proliferaci interferencí s funkcí regulačních proteinů v buňkách, včetně nádorových supresorů p53 a pRB. Společná exprese jak E6, tak E7 vede k neomezené proliferaci a imortalizaci keratinocytů a indukuje premaligní novotvary. HPV-E5, transmembránový protein, může aktivovat signalizaci PI3K-Akt. Up-regulace signalizace přežití PI3K-Akt chrání buňky exprimující HPV-16 E5 před apoptózou vyvolanou ultrafialovým zářením. Hlavní transformační schopnost HPV je závislá na E6 a E7. E5 je však nezbytný pro plnou aktivaci E7 a indukce apoptotické inhibice závislé na PI3K-Akt prostřednictvím E5 přispívá k onkogenezi zprostředkované E7.

Práce provedená za účelem vyhodnocení aktivity PI3K jako potenciálního markeru progrese CIN dále podporuje myšlenku, že tato dráha je také up-regulována u prekancerózních lézí. Katalytická podjednotka alfa PI3K je exprimována v neinvazivních cervikálních lézích a prokázala potenciál jako marker související s karcinogenezí pro časné intraepiteliální léze děložního čípku v cytologických vzorcích. Mezi dalšími potenciálními markery vykazoval PIK3CA vynikající specificitu pro odlišení CIN3 od jiných skupin. Yao et al 2008 ukázali, že pozitivní míry PI3K a Akt byly významně nižší u normálního cervikálního epitelu a cervikální intraepiteliální neoplazie než u cervikálního karcinomu (0,0 % a 42,9 % vs. 69,7 %, P<0,01; 10,0 % a 52,4 % vs. 75,0 %, P<0,01). Konkrétně se aktivace PI3K/Akt zvyšovala se stupněm dysplazie s invazivním karcinomem s nejvyšší aktivitou. Ukázali také, že exprese proteinu PI3K pozitivně koreluje s expresí proteinu Akt (r=0,425, P<0,01).

2.2 Nelfinavir (NFV) Pozadí Nelfinavir (NFV) vyvolává zástavu buněčného cyklu, stres endoplazmatického retikula, autofagii a apoptózu rakovinných buněk. Jako inhibitor proteázy používaný u pacientů s HIV se NFV zaměřuje převážně na proteázy 1 a 2, ale je také známo, že část účinnosti je způsobena selektivní inhibicí proteosomu. Patogenita vysoce rizikového HPV je závislá na expresi virových proteinů E6, které nevhodně aktivují proteosom 26S k degradaci p53 a dalších buněčných proteinů, které jsou škodlivé pro replikaci viru; specifické inhibitory HIV proteázy mohou blokovat schopnost HPV16 E6 degradovat p53 a selektivně zabíjet E6-dependentní buňky cervikálního karcinomu. Dále bylo prokázáno, že inhibitory HIV proteázy inhibují signální dráhu PI3K/Akt, přičemž NFV je nejúčinnější. Mechanismus účinku NFV zahrnuje snížení fosforylace Akt. Navíc při koncentracích (mikromolárních) dosažitelných v séru pacientů užívajících obvyklé dávkování léku (1250 mg PO BID) je fosforylace Akt inhibována. V naší instituci jsme ukázali, že buněčné linie rakoviny děložního čípku infikované HPV ošetřené NFV podstoupily apoptózu a snížily buněčnou proliferaci v závislosti na dávce. Kromě toho jsme prostřednictvím nedávné retrospektivní studie prokázali, že HIV infikované ženy s cervikální dysplazií, které byly léčeny inhibitory proteázy (PI), včetně NFV, měly větší pravděpodobnost regrese než ty, které neužívaly režim obsahující PI.

Protože PI3K/Akt je up-regulován v CIN2/3 a bylo prokázáno, že NFV inhibuje tuto dráhu v buněčných liniích rakoviny děložního čípku infikovaných HPV, snažíme se dále vyhodnotit účinnost NFV jako intervence pro CIN2/3 a korelovat tato zjištění. s hladinami fosfo-Akt v cervikální tkáni. U žen s CIN bylo provedeno několik intervenčních studií s použitím retinoidů, ß-karotenu, difluormethylornithinu a indol-3-karbinolu a více než 300 žen s CIN 3 bylo v těchto studiích sledováno po dobu jednoho až 15 měsíců, přičemž u žádné z nich se nerozvinul invazivní karcinom děložního čípku. . Proto by tato navrhovaná intervenční studie v délce 24 týdnů (6 měsíců) měla umožnit bezpečné vyhodnocení NFV jako potenciální látky pro budoucí randomizovanou studii fáze III.

Vývoj nového léku pro léčbu rakoviny je drahý a časově náročný. Přemístění léku, který je již schválen FDA pro jinou indikaci, umožňuje rychlejší hodnocení a potenciální implementaci nové terapie rakoviny. Bylo zjištěno, že NFV má protirakovinné účinky in vitro a ve srovnání s jinými inhibitory proteázy je účinnější při způsobování buněčné smrti. NFV má více než 10 let údajů o bezpečnosti a farmakokinetice u jedinců infikovaných HIV. Standardní dávkování pro léčbu HIV je 1 250 mg PO BID a tato dávka prokázala plazmatické koncentrace in vivo, které korelují s nezbytnými koncentracemi úspěšných studií in vitro. Kromě toho hodnocení standardní dávky nabízí dostupnost komerčně vyráběných tablet, známý a přijatelný profil vedlejších účinků a snadné dávkování dvakrát denně. Z těchto důvodů je NFV vynikajícím kandidátem pro repozici jako intervenci pro cervikální dysplazii, kterou lze rychle vyhodnotit v této fázi II klinické studie.