Eine einarmige Interventionsstudie der Phase II mit Nelfinavir bei Patienten mit zervikaler intraepithelialer Neoplasie Grad 2/3 oder 3

2.0 HINTERGRUND UND BEGRÜNDUNG 2.1 Ätiologie des Gebärmutterhalskrebses und Ziele der Intervention Gebärmutterhalskrebs ist weltweit eine der häufigsten krebsbedingten Todesursachen bei Frauen. Die Einführung eines weit verbreiteten Screenings hat in den letzten 30 Jahren zu drastischen Verbesserungen bei der Inzidenz von Gebärmutterhalskrebs sowie zu einem signifikanten Rückgang der Sterblichkeit geführt. Es wird geschätzt, dass im Jahr 2011 bei 12.710 Frauen in den USA Gebärmutterhalskrebs diagnostiziert wird und letztendlich 4.290 Frauen an der Krankheit sterben werden. Zervixkrebs ist insofern einzigartig, als es eine gut definierte prämaligne Phase gibt, die als zervikale Dysplasie bezeichnet wird und die bei einer zytologischen Untersuchung (Pap-Abstrich) von abgeblätterten Zervixzellen vermutet und bei einer histologischen Untersuchung von zervikalem Biopsiematerial bestätigt werden kann. Die präkanzerösen Veränderungen stellen ein Spektrum histologischer Anomalien oder zervikaler intraepithelialer Neoplasien (CIN) dar, die von CIN 1 (leichte Dysplasie) über CIN2 (mittelschwere Dysplasie) bis CIN3 (schwere Dysplasie/Karzinom in situ) reichen. Die Zeitachse der Progression von CIN 3 zu invasivem Krebs liegt bei unbehandelten Frauen im Durchschnitt zwischen 8,1 und 12,6 Jahren. Die chirurgische Behandlung von präkanzerösem Gebärmutterhalskrebs ist therapeutisch wirksam. Es handelt sich jedoch um ein invasives Verfahren, das mit Fruchtbarkeits- und Geburtskomplikationen bei Frauen im gebärfähigen Alter in Verbindung gebracht wurde. Eine attraktive Alternative zu einem Exzisions- oder Ablationsverfahren wäre die Verwendung eines Mittels, das topisch aufgetragen oder oral eingenommen werden könnte, um die Regression der zervikalen Dysplasie zu fördern. Die Verwendung natürlicher, synthetischer oder biologischer chemischer Wirkstoffe zur Umkehrung, Unterdrückung oder Verhinderung des krebserzeugenden Fortschreitens wird als Chemoprävention bezeichnet.

Eine Voraussetzung für Gebärmutterhalskrebs ist eine anhaltende Infektion durch ein humanes Papillomavirus mit hohem Risiko, die viralen Genprodukten genügend Zeit lässt, um durch einen allgemein gut verstandenen natürlichen Verlauf eine Karzinogenese zu induzieren. Krebsassoziierte HPV-Typen codieren drei Onkogene, E5, E6 und E7, und die E6- und E7-Proteine ​​spielen eine bedeutende Rolle bei der malignen Transformation. E6 und E7 stimulieren die Zellproliferation, indem sie in die Funktion regulatorischer Proteine ​​in Zellen eingreifen, einschließlich der Tumorsuppressoren p53 und pRB. Die Koexpression von sowohl E6 als auch E7 führt zu einer unbegrenzten Proliferation und Immortalisierung von Keratinozyten und induziert prämaligne Neoplasmen. HPV-E5, ein Transmembranprotein, kann die PI3K-Akt-Signalgebung aktivieren. Die Hochregulierung der PI3K-Akt-Überlebenssignalisierung schützt HPV-16 E5-exprimierende Zellen vor Apoptose, die durch ultraviolette Bestrahlung induziert wird. Die Haupttransformationsfähigkeit von HPV hängt von E6 und E7 ab. E5 ist jedoch für die vollständige Aktivierung von E7 erforderlich, und die Induktion der PI3K-Akt-abhängigen apoptotischen Hemmung durch E5 trägt zur E7-vermittelten Onkogenese bei.

Die Arbeit zur Bewertung der PI3K-Aktivität als potenzieller Marker für die CIN-Progression unterstützt die Idee, dass dieser Signalweg auch in präkanzerösen Läsionen hochreguliert ist. Die katalytische Alpha-Untereinheit von PI3K wird in nicht-invasiven zervikalen Läsionen exprimiert und hat in zytologischen Proben Potenzial als karzinogenesebezogener Marker für frühe intraepitheliale Läsionen des Gebärmutterhalses gezeigt. Unter anderen potenziellen Markern zeigte PIK3CA eine überlegene Spezifität, um CIN3 von anderen Gruppen zu unterscheiden. Yao et al. 2008 zeigten, dass die positiven Raten von PI3K und Akt bei normalem zervikalem Epithel und zervikaler intraepithelialer Neoplasie signifikant niedriger waren als bei zervikalem Karzinom (0,0 % und 42,9 % vs. 69,7 %, P<0,01; 10,0 % und 52,4 % gegenüber 75,0 %, P < 0,01). Insbesondere nahm die PI3K/Akt-Aktivierung mit dem Grad der Dysplasie zu, wobei das invasive Karzinom die höchste Aktivität aufwies. Sie zeigten auch, dass die Expression des PI3K-Proteins positiv mit der Expression des Akt-Proteins korrelierte (r = 0,425, P<0,01).

2.2 Nelfinavir (NFV) Hintergrund Nelfinavir (NFV) induziert Zellzyklusstillstand, Stress im endoplasmatischen Retikulum, Autophagie und Apoptose in Krebszellen. Als Proteaseinhibitor, der bei Patienten mit HIV verwendet wird, zielt NFV hauptsächlich auf die Proteasen 1 und 2 ab, aber es ist auch bekannt, dass ein Teil der Wirksamkeit auf der selektiven Hemmung des Proteosoms beruht. Die Pathogenität von Hochrisiko-HPV hängt von der Expression viraler E6-Proteine ​​ab, die das 26S-Proteosom unangemessen aktivieren, um p53 und andere zelluläre Proteine ​​abzubauen, die für die virale Replikation schädlich sind; Spezifische HIV-Protease-Inhibitoren können die Fähigkeit von HPV16 E6 blockieren, p53 abzubauen und selektiv E6-abhängige Zervixkarzinomzellen abzutöten. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass HIV-Protease-Inhibitoren den PI3K/Akt-Signalweg hemmen, wobei NFV am wirksamsten ist. Der Wirkungsmechanismus von NFV beinhaltet die Verringerung der Akt-Phosphorylierung. Darüber hinaus wird bei Konzentrationen (mikromolar), die im Serum von Patienten erreichbar sind, die die übliche Dosierung des Arzneimittels (1250 mg p.o. BID) einnehmen, die Akt-Phosphorylierung gehemmt. An unserer Einrichtung haben wir gezeigt, dass HPV-infizierte Gebärmutterhalskrebs-Zelllinien, die mit NFV behandelt wurden, eine dosisabhängige Apoptose und eine verminderte Zellproliferation durchmachten. Darüber hinaus haben wir durch eine kürzlich durchgeführte retrospektive Studie gezeigt, dass sich HIV-infizierte Frauen mit zervikaler Dysplasie, die mit Proteasehemmern (PI), einschließlich NFV, behandelt wurden, mit größerer Wahrscheinlichkeit zurückbilden als Frauen ohne PI-haltiges Regime.

Da PI3K/Akt in CIN2/3 hochreguliert ist und NFV nachweislich diesen Weg in HPV-infizierten Gebärmutterhalskrebszelllinien hemmt, wollen wir die Wirksamkeit von NFV als Intervention für CIN2/3 weiter evaluieren und diese Ergebnisse korrelieren mit Phospho-Akt-Spiegeln im Zervixgewebe. Bei Frauen mit CIN wurden mehrere Interventionsstudien mit Retinoiden, ß-Carotin, Difluormethylornithin und Indol-3-Carbinol durchgeführt, und über 300 Frauen mit CIN 3 wurden in diesen Studien für einen bis 15 Monate nachbeobachtet, während keine von ihnen einen invasiven Gebärmutterhalskrebs entwickelte . Daher sollte diese vorgeschlagene Interventionsstudie mit einer Dauer von 24 Wochen (6 Monaten) eine sichere Bewertung von NFV als potenziellem Wirkstoff für eine zukünftige randomisierte Phase-III-Studie ermöglichen.

Die Entwicklung eines neuen Medikaments zur Krebsbehandlung ist teuer und zeitaufwändig. Die Neupositionierung eines Medikaments, das bereits für eine andere Indikation von der FDA zugelassen ist, ermöglicht eine schnellere Bewertung und potenzielle Implementierung einer neuartigen Krebstherapie. Es wurde festgestellt, dass NFV in vitro krebshemmende Wirkungen hat, und im Vergleich zu anderen Protease-Inhibitoren ist es wirksamer bei der Verursachung des Zelltods. NFV verfügt über mehr als 10 Jahre Sicherheits- und pharmakokinetische Daten bei HIV-infizierten Personen. Die Standarddosierung für die Behandlung von HIV beträgt 1.250 mg p.o. BID, und diese Dosis hat in vivo Plasmakonzentrationen gezeigt, die mit den notwendigen Konzentrationen erfolgreicher in vitro-Studien korrelieren. Darüber hinaus bietet die Bewertung der Standarddosis die Verfügbarkeit kommerziell hergestellter Tabletten, das bekannte und akzeptable Nebenwirkungsprofil und die Einfachheit der zweimal täglichen Dosierung. Aus diesen Gründen ist NFV ein ausgezeichneter Kandidat für die Neupositionierung als Intervention bei zervikaler Dysplasie, die in dieser klinischen Phase-II-Studie schnell evaluiert werden kann.