Испытание II фазы монотерапии нелфинавиром у пациентов с цервикальной интраэпителиальной неоплазией 2/3 или 3 степени

2.0 ПРЕДПОСЫЛКИ И ОБОСНОВАНИЕ 2.1 Этиология рака шейки матки и цели вмешательства Рак шейки матки является одной из наиболее частых причин смерти женщин от рака во всем мире. Внедрение широкого скрининга привело к резкому снижению заболеваемости раком шейки матки, а также к значительному снижению смертности за последние 30 лет. Подсчитано, что в 2011 году в США у 12 710 женщин будет диагностирован рак шейки матки, и в конечном итоге 4 290 женщин умрут от этого заболевания. Рак шейки матки уникален тем, что существует четко определенная предраковая фаза, называемая дисплазией шейки матки, которую можно заподозрить при цитологическом исследовании (мазок Папаниколау) эксфолиированных клеток шейки матки и подтвердить при гистологическом исследовании материала биопсии шейки матки. Предраковые изменения представляют собой спектр гистологических аномалий или цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) в диапазоне от CIN 1 (легкая дисплазия) до CIN 2 (умеренная дисплазия) и CIN 3 (тяжелая дисплазия/карцинома in situ). Срок прогрессирования CIN 3 в инвазивный рак у нелеченых женщин составляет в среднем от 8,1 до 12,6 лет. Хирургическое лечение предраковых состояний шейки матки является терапевтически эффективным. Однако это инвазивная процедура, связанная с фертильностью и акушерскими осложнениями у женщин репродуктивного возраста. Привлекательной альтернативой эксцизионной или абляционной процедуре было бы использование агента, который можно было бы применять местно или принимать внутрь для ускорения регрессии дисплазии шейки матки. Использование природных, синтетических или биологических химических агентов для обращения вспять, подавления или предотвращения канцерогенного прогрессирования называется химиопрофилактикой.

Предпосылкой для рака шейки матки является персистирующая инфекция вирусом папилломы человека высокого риска, позволяющая вирусным генным продуктам индуцировать канцерогенез в течение, как правило, хорошо изученного естественного течения. Ассоциированные с раком типы ВПЧ кодируют три онкогена, Е5, Е6 и Е7, а белки Е6 и Е7 играют важную роль в злокачественной трансформации. E6 и E7 стимулируют клеточную пролиферацию, вмешиваясь в функцию регуляторных белков в клетках, включая супрессоры опухолей p53 и pRB. Коэкспрессия как E6, так и E7 приводит к неопределенной пролиферации и иммортализации кератиноцитов и вызывает предраковые новообразования. HPV-E5, трансмембранный белок, может активировать передачу сигналов PI3K-Akt. Повышающая регуляция передачи сигналов выживания PI3K-Akt защищает клетки, экспрессирующие HPV-16 E5, от апоптоза, вызванного ультрафиолетовым облучением. Основная трансформирующая способность ВПЧ зависит от Е6 и Е7. Однако Е5 необходим для полной активации Е7, а индукция PI3K-Akt-зависимого ингибирования апоптоза с помощью Е5 способствует онкогенезу, опосредованному Е7.

Работа, проделанная для оценки активности PI3K как потенциального маркера прогрессирования CIN, еще раз подтверждает идею о том, что этот путь также активируется при предраковых поражениях. Каталитическая субъединица альфа PI3K экспрессируется в неинвазивных поражениях шейки матки и продемонстрировала потенциал в качестве маркера, связанного с канцерогенезом, для раннего интраэпителиального поражения шейки матки в цитологических образцах. Среди других потенциальных маркеров PIK3CA показал превосходную специфичность, позволяющую отличить CIN3 от других групп. Yao et al 2008 показали, что положительные показатели PI3K и Akt были значительно ниже при нормальном эпителии шейки матки и цервикальной интраэпителиальной неоплазии, чем при карциноме шейки матки (0,0% и 42,9% против 69,7%, Р<0,01; 10,0% и 52,4% против 75,0%, P<0,01). В частности, активация PI3K/Akt увеличивалась с увеличением степени дисплазии с инвазивной карциномой, имеющей самую высокую активность. Они также показали, что экспрессия белка PI3K положительно коррелирует с экспрессией белка Akt (r=0,425, Р<0,01).

2.2 Нелфинавир (NFV) Общие сведения Нелфинавир (NFV) вызывает остановку клеточного цикла, стресс эндоплазматического ретикулума, аутофагию и апоптоз раковых клеток. В качестве ингибитора протеазы, используемого у пациентов с ВИЧ, NFV преимущественно нацелен на протеазы 1 и 2, но также известно, что часть эффективности обусловлена ​​селективным ингибированием протеосомы. Патогенность ВПЧ высокого риска зависит от экспрессии вирусных белков E6, которые неадекватно активируют протеосому 26S для деградации p53 и других клеточных белков, нарушающих репликацию вируса; специфические ингибиторы протеазы ВИЧ могут блокировать способность HPV16 E6 разрушать p53 и избирательно убивать клетки E6-зависимой карциномы шейки матки. Кроме того, было показано, что ингибиторы протеазы ВИЧ ингибируют сигнальный путь PI3K/Akt, при этом NFV является наиболее мощным. Механизм действия NFV включает снижение фосфорилирования Akt. Кроме того, в концентрациях (микромолярных), достижимых в сыворотке крови пациентов, принимающих обычную дозу препарата (1250 мг перорально два раза в сутки), фосфорилирование Akt ингибируется. В нашем учреждении мы показали, что инфицированные ВПЧ линии клеток рака шейки матки, обработанные NFV, подвергались апоптозу и снижали пролиферацию клеток дозозависимым образом. Кроме того, в ходе недавнего ретроспективного исследования мы показали, что у ВИЧ-инфицированных женщин с дисплазией шейки матки, которые лечились ингибиторами протеазы (ИП), в том числе НФВ, вероятность регрессии была выше, чем у женщин, не получавших схемы, содержащие ИП.

Поскольку PI3K/Akt активируется при CIN2/3, а NFV, как было показано, ингибирует этот путь в линиях клеток рака шейки матки, инфицированных ВПЧ, мы стремимся дополнительно оценить эффективность NFV в качестве вмешательства при CIN2/3 и сопоставить эти результаты. с уровнями фосфо-Акт в ткани шейки матки. Было проведено несколько интервенционных испытаний у женщин с CIN с использованием ретиноидов, ß-каротина, дифторметилорнитина и индол-3-карбинола, и более 300 женщин с CIN 3 наблюдались в этих испытаниях в течение от 1 до 15 месяцев, при этом ни у одной из них не развился инвазивный рак шейки матки. . Таким образом, это предлагаемое интервенционное исследование продолжительностью 24 недели (6 месяцев) должно позволить провести безопасную оценку NFV как потенциального агента для будущего рандомизированного исследования фазы III.

Разработка нового лекарственного средства для лечения рака требует больших затрат времени и средств. Изменение позиции препарата, который уже одобрен FDA для другого показания, позволяет более быстро оценить и потенциально внедрить новую терапию рака. Было установлено, что NFV оказывает противораковое действие in vitro, и по сравнению с другими ингибиторами протеазы он более эффективен в отношении гибели клеток. NFV имеет данные о безопасности и фармакокинетике у ВИЧ-инфицированных лиц за более чем 10 лет. Стандартная доза для лечения ВИЧ составляет 1250 мг перорально два раза в день, и эта доза продемонстрировала концентрации в плазме in vivo, которые коррелируют с необходимыми концентрациями в успешных исследованиях in vitro. Кроме того, оценка стандартной дозы предполагает доступность коммерчески выпускаемых таблеток, известный и приемлемый профиль побочных эффектов и простоту дозирования два раза в день. По этим причинам NFV является отличным кандидатом на репозиционирование в качестве вмешательства при дисплазии шейки матки, что может быть быстро оценено в этой фазе II клинических испытаний.