Et fase II enkeltarmsinterventionsforsøg med Nelfinavir hos patienter med grad 2/3 eller 3 cervikal intraepitelial neoplasi

2.0 BAGGRUND OG RATIONALE 2.1 Livmoderhalskræft ætiologi og mål for intervention Livmoderhalskræft er en af ​​de mest almindelige årsager til kræftrelaterede dødsfald hos kvinder verden over. Implementering af udbredt screening har skabt drastiske forbedringer i forekomsten af ​​livmoderhalskræft samt betydelige fald i dødeligheden over de sidste 30 år. Det anslås, at der i 2011 vil være 12.710 kvinder i USA diagnosticeret med livmoderhalskræft, og i sidste ende vil 4.290 kvinder dø af sygdommen. Livmoderhalskræft er unik ved, at der eksisterer en veldefineret præ-malign fase, kaldet cervikal dysplasi, som kan mistænkes ved cytologisk undersøgelse (pap-smear) af eksfolierede livmoderhalsceller og bekræftes ved histologisk undersøgelse af cervikal biopsimateriale. De præ-cancerøse ændringer repræsenterer et spektrum af histologiske abnormiteter eller cervikal intraepitelial neoplasi (CIN), der spænder fra CIN 1 (mild dysplasi) til CIN2 (moderat dysplasi) til CIN3 (alvorlig dysplasi/carcinom in situ). Tidslinjen for progression for CIN 3 til invasiv cancer hos ubehandlede kvinder er i gennemsnit mellem 8,1 og 12,6 år. Den kirurgiske behandling af cervikal præcancer er terapeutisk effektiv. Det er imidlertid en invasiv procedure, som har været forbundet med fertilitet og obstetriske komplikationer hos kvinder i reproduktive alderen. Et attraktivt alternativ til en excisional eller ablativ procedure ville være at anvende et middel, som kunne påføres topisk eller indtages gennem munden for at fremme regression af cervikal dysplasi. Brugen af ​​naturlige, syntetiske eller biologiske kemiske midler til at vende, undertrykke eller forhindre kræftfremkaldende udvikling kaldes kemoforebyggelse.

En forudsætning for livmoderhalskræft er vedvarende infektion med en højrisiko human papillomavirus, der giver virale genprodukter tilstrækkelig tid til at inducere carcinogenese gennem en generelt velforstået naturhistorie. Cancer-associerede HPV-typer koder for tre onkogener, E5, E6 og E7, og E6- og E7-proteinerne har en væsentlig rolle i malign transformation. E6 og E7 stimulerer celleproliferation ved at interferere med funktionen af ​​regulatoriske proteiner i celler, herunder tumorsuppressorerne p53 og pRB. Co-ekspression af både E6 og E7 fører til ubestemt spredning og immortalisering af keratinocytter og inducerer præmaligne neoplasmer. HPV-E5, et transmembranprotein, kan aktivere PI3K-Akt-signalering. Opreguleringen af ​​PI3K-Akt overlevelsessignalering beskytter HPV-16 E5-udtrykkende celler mod apoptose induceret af ultraviolet bestråling. Den største transformationsevne af HPV er afhængig af E6 og E7. Imidlertid er E5 nødvendig for fuld aktivering af E7, og induktionen af ​​PI3K-Akt-afhængig apoptotisk inhibering af E5 bidrager til E7-medieret onkogenese.

Arbejdet med at evaluere PI3K-aktivitet som en potentiel markør for CIN-progression understøtter yderligere ideen om, at denne vej også er opreguleret i præcancerøse læsioner. Den katalytiske underenhed alfa af PI3K udtrykkes i ikke-invasive cervikale læsioner og har vist potentiale som en carcinogenese-relateret markør for tidlig intraepitellæsion af livmoderhalsen i cytologiske prøver. Blandt andre potentielle markører viste PIK3CA en overlegen specificitet til at skelne CIN3 fra andre grupper. Yao et al 2008 viste, at positive rater af PI3K og Akt var signifikant lavere i normalt cervikal epitel og cervikal intraepitelial neoplasi end i cervikal carcinom (0,0 % og 42,9 % vs. 69,7 %, P<0,01; 10,0 % og 52,4 % vs. 75,0 %, P<0,01). Specifikt steg PI3K/Akt-aktivering med grad af dysplasi med invasivt karcinom med den højeste aktivitet. De viste også, at ekspression af PI3K-protein var positivt korreleret til ekspressionen af ​​Akt-protein (r=0,425, P<0,01).

2.2 Nelfinavir (NFV) Baggrund Nelfinavir (NFV) inducerer cellecyklusstop, endoplasmatisk retikulumstress, autofagi og apoptose er cancerceller. Som en proteaseinhibitor, der anvendes til patienter med HIV, er NFV overvejende rettet mod proteaser 1 og 2, men det er også kendt, at en del af effekten skyldes selektiv hæmning af proteosomet. Patogeniciteten af ​​højrisiko HPV er afhængig af ekspression af virale E6-proteiner, som uhensigtsmæssigt aktiverer 26S-proteosomet til at nedbryde p53 og andre cellulære proteiner, der er skadelige for viral replikation; specifikke HIV-proteasehæmmere kan blokere HPV16 E6's evne til at nedbryde p53 og selektivt dræbe E6-afhængige cervikale carcinomceller. Endvidere har HIV-proteasehæmmere vist sig at hæmme PI3K/Akt-signalvejen, hvor NFV er den mest potente. NFV's virkningsmekanisme involverer faldende Akt-phosphorylering. Desuden hæmmes Akt-phosphorylering ved koncentrationer (mikromolære), der kan opnås i serum hos patienter, der tager sædvanlig dosering af lægemidlet (1250 mg PO BID). På vores institution har vi vist, at HPV-inficerede livmoderhalskræftcellelinjer behandlet med NFV gennemgik apoptose og nedsatte celleproliferation på en dosisafhængig måde. Desuden har vi vist gennem en nylig retrospektiv undersøgelse, at HIV-inficerede kvinder med cervikal dysplasi, der blev behandlet med proteasehæmmere (PI), inklusive NFV, var mere tilbøjelige til at regressere end dem, der ikke var på en PI-holdig kur.

Fordi PI3K/Akt er opreguleret i CIN2/3, og NFV har vist sig at hæmme denne vej i HPV-inficerede livmoderhalskræftcellelinjer, sigter vi mod yderligere at evaluere effektiviteten af ​​NFV som en intervention for CIN2/3 og korrelere disse fund med fosfo-Akt-niveauer i livmoderhalsvæv. Adskillige interventionsforsøg er blevet udført hos kvinder med CIN, der brugte retinoider, ß-caroten, difluormethylornithin og indol-3-carbinol, og over 300 kvinder med CIN 3 blev fulgt i disse forsøg i en til 15 måneder, mens ingen af ​​dem udviklede invasiv livmoderhalskræft. . Derfor bør dette foreslåede interventionsforsøg af 24 ugers (6 måneders) varighed muliggøre en sikker evaluering af NFV som et potentielt middel til et fremtidigt randomiseret fase III-forsøg.

Udvikling af et nyt lægemiddel til kræftbehandling er dyrt og tidskrævende. Genplacering af et lægemiddel, som allerede er godkendt af FDA til en anden indikation, giver mulighed for hurtigere evaluering og potentiel implementering af en ny cancerterapi. NFV er blevet identificeret for at have anti-cancer virkninger in vitro, og sammenlignet med andre proteasehæmmere er det mere potent til at forårsage celledød. NFV har over 10 års sikkerheds- og farmakokinetiske data hos HIV-inficerede individer. Standarddosering til behandling af HIV er 1.250 mg PO BID, og ​​denne dosis har vist plasmakoncentrationer in vivo, som korrelerer med nødvendige koncentrationer af vellykkede in vitro undersøgelser. Endvidere tilbyder evaluering af standarddosis tilgængeligheden af ​​kommercielt fremstillede tabletter, den kendte og acceptable bivirkningsprofil og den lette dosering to gange dagligt. Af disse grunde er NFV en fremragende kandidat til repositionering som en intervention for cervikal dysplasi, som hurtigt kan evalueres i dette fase II kliniske forsøg.