Uno studio di intervento a braccio singolo di fase II su nelfinavir in pazienti con neoplasia intraepiteliale cervicale di grado 2/3 o 3

2.0 CONTESTO E RAZIONALE 2.1 Eziologia del cancro cervicale e obiettivi per l'intervento Il cancro cervicale è una delle cause più comuni di decessi correlati al cancro nelle donne in tutto il mondo. L'implementazione di uno screening diffuso ha creato drastici miglioramenti nell'incidenza del cancro cervicale, nonché significative diminuzioni della mortalità negli ultimi 30 anni. Si stima che nel 2011 ci saranno 12.710 donne negli Stati Uniti con diagnosi di cancro cervicale e alla fine 4.290 donne moriranno a causa della malattia. Il cancro cervicale è unico in quanto esiste una fase pre-maligne ben definita, denominata displasia cervicale, che può essere sospettata all'esame citologico (pap test) delle cellule cervicali esfoliate e confermata all'esame istologico del materiale della biopsia cervicale. Le alterazioni precancerose rappresentano uno spettro di anomalie istologiche o neoplasie intraepiteliali cervicali (CIN) che vanno da CIN 1 (displasia lieve) a CIN2 (displasia moderata) a CIN3 (displasia grave/carcinoma in situ). La sequenza temporale della progressione del CIN 3 a cancro invasivo nelle donne non trattate è in media compresa tra 8,1 e 12,6 anni. Il trattamento chirurgico del precanceroso cervicale è terapeuticamente efficace. Tuttavia, si tratta di una procedura invasiva che è stata associata a fertilità e complicanze ostetriche nelle donne in età riproduttiva. Un'interessante alternativa a una procedura escissionale o ablativa sarebbe quella di utilizzare un agente che potrebbe essere applicato localmente o assunto per via orale per favorire la regressione della displasia cervicale. L'uso di agenti chimici naturali, sintetici o biologici per invertire, sopprimere o prevenire la progressione cancerogena è chiamato chemioprevenzione.

Un prerequisito per il cancro cervicale è l'infezione persistente da un papillomavirus umano ad alto rischio che consente ai prodotti genici virali un tempo sufficiente per indurre la carcinogenesi attraverso una storia naturale generalmente ben compresa. I tipi di HPV associati al cancro codificano tre oncogeni, E5, E6 ed E7, e le proteine ​​E6 ed E7 hanno un ruolo significativo nella trasformazione maligna. E6 ed E7 stimolano la proliferazione cellulare interferendo con la funzione delle proteine ​​regolatrici nelle cellule, compresi i soppressori tumorali p53 e pRB. La co-espressione sia di E6 che di E7 porta alla proliferazione indefinita e all'immortalizzazione dei cheratinociti e induce neoplasie precancerose. HPV-E5, una proteina transmembrana, può attivare la segnalazione PI3K-Akt. L'up-regolazione della segnalazione di sopravvivenza PI3K-Akt protegge le cellule che esprimono HPV-16 E5 dall'apoptosi indotta dall'irradiazione ultravioletta. La principale capacità di trasformazione dell'HPV dipende da E6 ed E7. Tuttavia, E5 è necessario per la piena attivazione di E7 e l'induzione dell'inibizione apoptotica dipendente da PI3K-Akt da parte di E5 contribuisce all'oncogenesi mediata da E7.

Il lavoro svolto per valutare l'attività di PI3K come potenziale marcatore della progressione del CIN supporta ulteriormente l'idea che questo percorso sia sovraregolato anche nelle lesioni precancerose. La subunità catalitica alfa di PI3K è espressa nelle lesioni cervicali non invasive e ha mostrato un potenziale come marcatore correlato alla carcinogenesi per la lesione intraepiteliale precoce della cervice uterina nei campioni citologici. Tra gli altri potenziali marcatori, PIK3CA ha mostrato una specificità superiore per distinguere CIN3 da altri gruppi. Yao et al 2008 hanno mostrato che i tassi positivi di PI3K e Akt erano significativamente più bassi nell'epitelio cervicale normale e nella neoplasia intraepiteliale cervicale rispetto al carcinoma cervicale (0,0% e 42,9% vs. 69,7%, P<0,01; 10,0% e 52,4% contro 75,0%, P<0,01). In particolare, l'attivazione di PI3K/Akt aumentava con il grado di displasia con carcinoma invasivo con l'attività più elevata. Hanno anche dimostrato che l'espressione della proteina PI3K era positivamente correlata all'espressione della proteina Akt (r=0,425, P<0,01).

2.2 Nelfinavir (NFV) Contesto Il nelfinavir (NFV) induce l'arresto del ciclo cellulare, lo stress del reticolo endoplasmatico, l'autofagia e l'apoptosi nelle cellule tumorali. Come inibitore della proteasi utilizzato nei pazienti con HIV, l'NFV colpisce prevalentemente le proteasi 1 e 2, ma è anche noto che parte dell'efficacia è dovuta all'inibizione selettiva del proteosoma. La patogenesi dell'HPV ad alto rischio dipende dall'espressione delle proteine ​​virali E6 che attivano in modo inappropriato il proteosoma 26S per degradare p53 e altre proteine ​​cellulari che sono dannose per la replicazione virale; specifici inibitori della proteasi dell'HIV possono bloccare la capacità dell'HPV16 E6 di degradare p53 e uccidere selettivamente le cellule di carcinoma cervicale dipendenti da E6. Inoltre, è stato dimostrato che gli inibitori della proteasi dell'HIV inibiscono la via di segnalazione PI3K/Akt con NFV che è il più potente. Il meccanismo d'azione di NFV comporta la diminuzione della fosforilazione di Akt. Inoltre, alle concentrazioni (micromolari) ottenibili nel siero di pazienti che assumono il dosaggio abituale del farmaco (1250 mg PO BID), la fosforilazione di Akt è inibita. Presso il nostro istituto, abbiamo dimostrato che le linee di cellule di cancro cervicale infette da HPV trattate con NFV subivano l'apoptosi e diminuivano la proliferazione cellulare in modo dose-dipendente. Inoltre, abbiamo dimostrato attraverso un recente studio retrospettivo che le donne con infezione da HIV con displasia cervicale trattate con inibitori della proteasi (PI), incluso NFV, avevano maggiori probabilità di regredire rispetto a quelle che non erano in regime contenente PI.

Poiché PI3K/Akt è sovraregolato in CIN2/3 e NFV ha dimostrato di inibire questo percorso nelle linee cellulari di cancro cervicale infette da HPV, miriamo a valutare ulteriormente l'efficacia di NFV come intervento per CIN2/3 e correlare questi risultati con livelli di fosfo-Akt nel tessuto cervicale. Diversi studi di intervento sono stati condotti in donne con CIN utilizzando retinoidi, ß-carotene, difluorometilornitina e indolo-3-carbinolo e oltre 300 donne con CIN 3 sono state seguite in questi studi per un periodo da uno a 15 mesi, mentre nessuna di loro ha sviluppato un carcinoma cervicale invasivo . Pertanto, questo studio di intervento proposto della durata di 24 settimane (6 mesi) dovrebbe consentire una valutazione sicura dell'NFV come potenziale agente per un futuro studio randomizzato di Fase III.

Lo sviluppo di un nuovo farmaco per il trattamento del cancro è costoso e richiede tempo. Il riposizionamento di un farmaco già approvato dalla FDA per un'altra indicazione consente una valutazione più rapida e la potenziale implementazione di una nuova terapia antitumorale. È stato identificato che l'NFV ha effetti antitumorali in vitro e, rispetto ad altri inibitori della proteasi, è più potente nel causare la morte cellulare. NFV ha oltre 10 anni di sicurezza e dati farmacocinetici in individui con infezione da HIV. Il dosaggio standard per il trattamento dell'HIV è di 1.250 mg PO BID e questa dose ha dimostrato concentrazioni plasmatiche in vivo correlate con le concentrazioni necessarie di studi in vitro riusciti. Inoltre, la valutazione della dose standard offre la disponibilità di compresse prodotte commercialmente, il profilo di effetti collaterali noto e accettabile e la facilità di somministrazione due volte al giorno. Per questi motivi NFV è un ottimo candidato per il riposizionamento come intervento per la displasia cervicale, che può essere rapidamente valutata in questo studio clinico di fase II.