Um Estudo de Intervenção de Braço Único de Fase II de Nelfinavir em Pacientes com Neoplasia Intraepitelial Cervical Grau 2/3 ou 3

2.0 ANTECEDENTES E FUNDAMENTAÇÃO 2.1 Etiologia do câncer cervical e alvos para intervenção O câncer cervical é uma das causas mais comuns de mortes relacionadas ao câncer em mulheres em todo o mundo. A implementação do rastreamento generalizado criou melhorias drásticas na incidência de câncer cervical, bem como reduções significativas na mortalidade nos últimos 30 anos. Estima-se que em 2011, haverá 12.710 mulheres nos Estados Unidos diagnosticadas com câncer cervical e, finalmente, 4.290 mulheres morrerão da doença. O câncer cervical é único porque existe uma fase pré-maligna bem definida, denominada displasia cervical, que pode ser suspeitada no exame citológico (papanicolau) de células cervicais esfoliadas e confirmada no exame histológico de material de biópsia cervical. As alterações pré-cancerosas representam um espectro de anormalidades histológicas ou neoplasia intraepitelial cervical (CIN) variando de CIN 1 (displasia leve) a CIN2 (displasia moderada) a CIN3 (displasia grave/carcinoma in situ). A linha do tempo de progressão para NIC 3 para câncer invasivo em mulheres não tratadas é em média entre 8,1 e 12,6 anos. No entanto, é um procedimento invasivo que tem sido associado à fertilidade e complicações obstétricas em mulheres em idade reprodutiva. Uma alternativa atraente para um procedimento excisional ou ablativo seria utilizar um agente que pudesse ser aplicado topicamente ou tomado por via oral para promover a regressão da displasia cervical. O uso de agentes químicos naturais, sintéticos ou biológicos para reverter, suprimir ou prevenir a progressão carcinogênica é denominado quimioprevenção.

Um pré-requisito para o câncer cervical é a infecção persistente por um papilomavírus humano de alto risco, permitindo que os produtos de genes virais tenham tempo suficiente para induzir a carcinogênese por meio de uma história natural geralmente bem compreendida. Os tipos de HPV associados ao câncer codificam três oncogenes, E5, E6 e E7, e as proteínas E6 e E7 têm um papel significativo na transformação maligna. E6 e E7 estimulam a proliferação celular interferindo na função de proteínas reguladoras nas células, incluindo os supressores tumorais p53 e pRB. A co-expressão de E6 e E7 leva à proliferação indefinida e imortalização de queratinócitos e induz neoplasias pré-malignas. O HPV-E5, uma proteína transmembrana, pode ativar a sinalização PI3K-Akt. A regulação positiva da sinalização de sobrevivência PI3K-Akt protege as células que expressam HPV-16 E5 da apoptose induzida pela irradiação ultravioleta. A maior capacidade de transformação do HPV depende de E6 e E7. No entanto, E5 é necessário para a ativação completa de E7, e a indução da inibição apoptótica dependente de PI3K-Akt por E5 contribui para a oncogênese mediada por E7.

O trabalho realizado para avaliar a atividade de PI3K como um marcador potencial de progressão de NIC apóia ainda mais a ideia de que essa via também é regulada positivamente em lesões pré-cancerígenas. A subunidade catalítica alfa de PI3K é expressa em lesões cervicais não invasivas e tem mostrado potencial como um marcador relacionado à carcinogênese para lesão intraepitelial precoce do colo uterino em amostras de citologia. Entre outros marcadores potenciais, PIK3CA mostrou uma especificidade superior para distinguir CIN3 de outros grupos. Yao et al 2008 mostraram que as taxas positivas de PI3K e Akt foram significativamente menores no epitélio cervical normal e na neoplasia intraepitelial cervical do que no carcinoma cervical (0,0% e 42,9% vs. 69,7%, P<0,01; 10,0% e 52,4% vs. 75,0%, P<0,01). Especificamente, a ativação de PI3K/Akt aumentou com o grau de displasia com carcinoma invasivo tendo a atividade mais alta. Eles também mostraram que a expressão da proteína PI3K se correlacionou positivamente com a expressão da proteína Akt (r=0,425, P<0,01).

2.2 Nelfinavir (NFV) Antecedentes O nelfinavir (NFV) induz a parada do ciclo celular, estresse do retículo endoplasmático, autofagia e apoptose em células cancerígenas. Como inibidor de protease usado em pacientes com HIV, o NFV visa predominantemente as proteases 1 e 2, mas também se sabe que parte da eficácia se deve à inibição seletiva do proteossoma. A patogenicidade do HPV de alto risco depende da expressão de proteínas virais E6 que ativam inadequadamente o proteossoma 26S para degradar p53 e outras proteínas celulares prejudiciais à replicação viral; inibidores específicos da protease do HIV podem bloquear a capacidade do HPV16 E6 de degradar p53 e matar seletivamente células de carcinoma cervical dependentes de E6. Além disso, os inibidores da protease do HIV demonstraram inibir a via de sinalização PI3K/Akt, sendo o NFV o mais potente. O mecanismo de ação do NFV envolve a diminuição da fosforilação de Akt. Além disso, em concentrações (micromolares) alcançáveis ​​no soro de pacientes que tomam a dose usual da droga (1250 mg PO BID), a fosforilação de Akt é inibida. Em nossa instituição, mostramos que as linhagens de células de câncer cervical infectadas por HPV tratadas com NFV sofreram apoptose e diminuíram a proliferação celular de maneira dependente da dose. Além disso, mostramos por meio de um estudo retrospectivo recente que mulheres infectadas pelo HIV com displasia cervical tratadas com inibidores de protease (IP), incluindo NFV, tinham maior probabilidade de regredir do que aquelas que não estavam em um regime contendo IP.

Como PI3K/Akt é regulado positivamente em CIN2/3 e o NFV demonstrou inibir essa via em linhagens de células de câncer cervical infectadas por HPV, pretendemos avaliar ainda mais a eficácia do NFV como uma intervenção para CIN2/3 e correlacionar esses achados com níveis de fosfo-Akt no tecido cervical. Vários estudos de intervenção foram conduzidos em mulheres com NIC usando retinóides, ß-caroteno, difluorometilornitina e indol-3-carbinol e mais de 300 mulheres com NIC 3 foram acompanhadas nesses estudos por um a 15 meses, enquanto nenhuma delas desenvolveu câncer cervical invasivo . Portanto, este estudo de intervenção proposto com duração de 24 semanas (6 meses) deve permitir uma avaliação segura do NFV como um agente potencial para um futuro estudo randomizado de Fase III.

O desenvolvimento de um novo medicamento para o tratamento do câncer é caro e demorado. O reposicionamento de um medicamento que já foi aprovado pela FDA para outra indicação permite uma avaliação mais rápida e a possível implementação de uma nova terapia contra o câncer. O NFV foi identificado como tendo efeitos anticancerígenos in vitro e, em comparação com outros inibidores de protease, é mais potente em causar a morte celular. O NFV tem mais de 10 anos de dados de segurança e farmacocinética em indivíduos infectados pelo HIV. A dosagem padrão para o tratamento do HIV é de 1.250 mg PO BID, e esta dose demonstrou concentrações plasmáticas in vivo que se correlacionam com as concentrações necessárias de estudos in vitro bem-sucedidos. Além disso, a avaliação da dose padrão oferece a disponibilidade de comprimidos produzidos comercialmente, o perfil de efeitos colaterais conhecido e aceitável e a facilidade de dosagem duas vezes ao dia. Por esses motivos, o NFV é um excelente candidato para reposicionamento como intervenção para displasia cervical, que pode ser rapidamente avaliado neste ensaio clínico de fase II.