Vaiheen II yhden käden interventiotutkimus nelfinaviirilla potilailla, joilla on 2./3. tai 3. asteen kohdunkaulan intraepiteliaalinen neoplasia

2.0 TAUSTA JA PERUSTELUT 2.1 Kohdunkaulansyövän etiologia ja interventiotavoitteet Kohdunkaulansyöpä on yksi yleisimmistä naisten syöpäkuolemien syistä maailmanlaajuisesti. Laajan seulonnan toteuttaminen on parantanut merkittävästi kohdunkaulan syövän ilmaantuvuutta ja vähentänyt merkittävästi kuolleisuutta viimeisen 30 vuoden aikana. On arvioitu, että vuonna 2011 Yhdysvalloissa 12 710 naisella diagnosoidaan kohdunkaulan syöpä ja lopulta 4 290 naista kuolee sairauteen. Kohdunkaulan syöpä on ainutlaatuinen siinä mielessä, että on olemassa hyvin määritelty esipahanlaatuinen vaihe, jota kutsutaan kohdunkaulan dysplasiaksi, jota voidaan epäillä kuoriutuneiden kohdunkaulan solujen sytologisessa tutkimuksessa (pap-smear) ja vahvistaa kohdunkaulan biopsiamateriaalin histologisessa tutkimuksessa. Syöpää edeltävät muutokset edustavat kirjoa histologisia poikkeavuuksia tai kohdunkaulan intraepiteliaalista neoplasiaa (CIN), joka vaihtelee CIN 1:stä (lievä dysplasia) CIN2:een (kohtalainen dysplasia) CIN3:een (vakava dysplasia/karsinooma in situ). CIN 3:n etenemisaika invasiiviseksi syöpään hoitamattomilla naisilla on keskimäärin 8,1–12,6 vuotta. Kohdunkaulan esisyövän kirurginen hoito on terapeuttisesti tehokasta. Se on kuitenkin invasiivinen toimenpide, joka on yhdistetty hedelmällisyyteen ja synnytyskomplikaatioihin lisääntymisikäisillä naisilla. Houkutteleva vaihtoehto leikkaus- tai ablatiiviselle menettelylle olisi käyttää ainetta, jota voitaisiin antaa paikallisesti tai ottaa suun kautta edistämään kohdunkaulan dysplasian regressiota. Luonnollisten, synteettisten tai biologisten kemiallisten aineiden käyttöä karsinogeenisen etenemisen kumoamiseen, tukahduttamiseen tai estämiseen kutsutaan kemopreventioksi.

Kohdunkaulansyövän edellytyksenä on jatkuva korkean riskin ihmisen papilloomaviruksen aiheuttama infektio, joka antaa viruksen geenituotteille riittävästi aikaa saada aikaan karsinogeneesi yleisesti hyvin tunnetun luonnonhistorian kautta. Syöpään liittyvät HPV-tyypit koodaavat kolmea onkogeeniä, E5, E6 ja E7, ja E6- ja E7-proteiineilla on merkittävä rooli pahanlaatuisessa transformaatiossa. E6 ja E7 stimuloivat solujen lisääntymistä häiritsemällä säätelyproteiinien toimintaa soluissa, mukaan lukien kasvainsuppressorit p53 ja pRB. Sekä E6:n että E7:n yhteisilmentyminen johtaa keratinosyyttien määräämättömään lisääntymiseen ja immortalisoitumiseen ja indusoi pahanlaatuisia kasvaimia. HPV-E5, transmembraaniproteiini, voi aktivoida PI3K-Akt-signaloinnin. PI3K-Akt-eloonjäämissignaloinnin ylössäätely suojaa HPV-16 E5:tä ilmentäviä soluja ultraviolettisäteilyn aiheuttamalta apoptoosilta. HPV:n tärkein muuntumiskyky riippuu E6:sta ja E7:stä. E5 on kuitenkin välttämätön E7:n täydelliseen aktivoitumiseen, ja PI3K-Akt-riippuvaisen apoptoottisen eston induktio E5:llä myötävaikuttaa E7-välitteiseen onkogeneesiin.

PI3K-aktiivisuuden arvioimiseksi CIN:n etenemisen mahdollisena merkkiaineena tehty työ tukee edelleen ajatusta, että tämä reitti on myös säädelty syöpää edeltäneissä vaurioissa. PI3K:n katalyyttinen alayksikkö alfa ilmentyy ei-invasiivisissa kohdunkaulan leesioissa, ja se on osoittanut potentiaalia karsinogeneesiin liittyvänä merkkiaineena kohdunkaulan varhaisessa intraepiteliaalisessa vauriossa sytologisissa näytteissä. Muiden mahdollisten markkerien joukossa PIK3CA osoitti ylivoimaista spesifisyyttä erottaakseen CIN3:n muista ryhmistä. Yao ym. 2008 osoittivat, että PI3K- ja Akt-positiiviset määrät olivat merkittävästi alhaisemmat normaalissa kohdunkaulan epiteelissä ja kohdunkaulan intraepiteliaalisessa neoplasiassa kuin kohdunkaulan karsinoomassa (0,0 % ja 42,9 % vs. 69,7 %). P < 0,01; 10,0 % ja 52,4 % vs. 75,0 %, P<0,01). Tarkemmin sanottuna PI3K/Akt-aktivaatio lisääntyi dysplasian asteen myötä, kun invasiivinen karsinooma oli aktiivisin. He osoittivat myös, että PI3K-proteiinin ilmentyminen korreloi positiivisesti Akt-proteiinin ilmentymisen kanssa (r=0,425, P < 0,01).

2.2 Nelfinaviiri (NFV) Tausta Nelfinaviiri (NFV) aiheuttaa solusyklin pysähtymisen, endoplasmisen retikulumin stressin, autofagian ja apoptoosin syöpäsoluissa. HIV-potilailla käytettävänä proteaasi-inhibiittorina NFV kohdistuu pääasiassa proteaaseihin 1 ja 2, mutta tiedetään myös, että osa tehosta johtuu proteosomin selektiivisestä estämisestä. Korkean riskin HPV:n patogeenisyys riippuu viruksen E6-proteiinien ilmentymisestä, jotka aktivoivat sopimattomasti 26S-proteosomin hajottamaan p53:n ja muita soluproteiineja, jotka ovat haitallisia viruksen replikaatiolle; spesifiset HIV-proteaasi-inhibiittorit voivat estää HPV16 E6:n kyvyn hajottaa p53:a ja tappaa selektiivisesti E6-riippuvaisia ​​kohdunkaulan karsinoomasoluja. Lisäksi HIV-proteaasi-inhibiittoreiden on osoitettu estävän PI3K/Akt-signalointireittiä NFV:n ollessa tehokkain. NFV:n vaikutusmekanismiin kuuluu Akt-fosforylaation vähentäminen. Lisäksi Akt-fosforylaatio estyy pitoisuuksilla (mikromolaarinen), joka on saavutettavissa potilaiden seerumissa, jotka käyttävät lääkettä tavallista annostusta (1250 mg PO BID). Olemme laitoksessamme osoittaneet, että NFV:llä hoidetut HPV-infektoituneet kohdunkaulan syöpäsolulinjat kokivat apoptoosin ja vähensivät solujen lisääntymistä annosriippuvaisella tavalla. Lisäksi olemme osoittaneet äskettäin tehdyllä retrospektiivisellä tutkimuksella, että HIV-tartunnan saaneet naiset, joilla oli kohdunkaulan dysplasia ja joita hoidettiin proteaasinestäjillä (PI), mukaan lukien NFV, taantuivat todennäköisemmin kuin ne, jotka eivät saaneet PI:tä sisältävää hoito-ohjelmaa.

Koska PI3K/Akt on ylössäädelty CIN2/3:ssa ja NFV:n on osoitettu estävän tätä reittiä HPV-infektoituneissa kohdunkaulan syöpäsolulinjoissa, pyrimme edelleen arvioimaan NFV:n tehokkuutta CIN2/3:n interventioon ja korreloimaan nämä havainnot. fosfo-Akt-tasoilla kohdunkaulan kudoksessa. Useita interventiotutkimuksia naisilla, joilla oli CIN, on tehty retinoideilla, ß-karoteenilla, difluorimetyyliornitiinilla ja indoli-3-karbinolilla, ja yli 300 naista, joilla oli CIN 3, seurattiin näissä tutkimuksissa yhdestä 15 kuukauteen, eikä kenellekään heistä kehittynyt invasiivista kohdunkaulan syöpää. . Siksi tämän ehdotetun 24 viikon (6 kuukauden) interventiotutkimuksen pitäisi mahdollistaa NFV:n turvallinen arviointi mahdollisena tekijänä tulevaa satunnaistettua vaiheen III tutkimuksia varten.

Uuden syövänhoitolääkkeen kehittäminen on kallista ja aikaa vievää. FDA:n jo toista käyttöaihetta varten hyväksymän lääkkeen sijoittaminen uudelleen mahdollistaa uuden syöpähoidon nopeamman arvioinnin ja mahdollisen käyttöönoton. NFV:llä on todettu olevan syövän vastaisia ​​vaikutuksia in vitro, ja verrattuna muihin proteaasi-inhibiittoreihin se on tehokkaampi aiheuttamaan solukuolemaa. NFV:llä on yli 10 vuoden turvallisuus- ja farmakokineettiset tiedot HIV-tartunnan saaneista henkilöistä. Vakioannos HIV:n hoidossa on 1 250 mg PO BID, ja tämä annos on osoittanut plasmapitoisuudet in vivo, jotka korreloivat onnistuneiden in vitro -tutkimusten välttämättömien pitoisuuksien kanssa. Lisäksi standardiannoksen arviointi tarjoaa kaupallisesti valmistettujen tablettien saatavuuden, tunnetun ja hyväksyttävän sivuvaikutusprofiilin sekä kahdesti vuorokaudessa annostelun helppouden. Näistä syistä NFV on erinomainen ehdokas uudelleensijoitettavaksi interventioon kohdunkaulan dysplasiaan, mikä voidaan nopeasti arvioida tässä vaiheen II kliinisessä tutkimuksessa.