Un ensayo de intervención de fase II de un solo brazo de nelfinavir en pacientes con neoplasia intraepitelial cervical de grado 2/3 o 3

2.0 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN 2.1 Etiología del cáncer de cuello uterino y objetivos de la intervención El cáncer de cuello uterino es una de las causas más comunes de muerte relacionada con el cáncer en mujeres de todo el mundo. La implementación de exámenes de detección generalizados ha creado mejoras drásticas en la incidencia del cáncer de cuello uterino, así como disminuciones significativas en la mortalidad en los últimos 30 años. Se estima que en 2011, habrá 12.710 mujeres en los EE. UU. diagnosticadas con cáncer de cuello uterino y, en última instancia, 4.290 mujeres morirán a causa de la enfermedad. El cáncer de cuello uterino es único en el sentido de que existe una fase premaligna bien definida, conocida como displasia cervical, que se puede sospechar en un examen citológico (papanicolau) de células cervicales exfoliadas y confirmarse en un examen histológico de material de biopsia cervical. Los cambios precancerosos representan un espectro de anomalías histológicas o neoplasia intraepitelial cervical (CIN) que van desde CIN 1 (displasia leve) a CIN2 (displasia moderada) a CIN3 (displasia grave/carcinoma in situ). La línea de tiempo de progresión de CIN 3 a cáncer invasivo en mujeres no tratadas tiene un promedio de 8,1 a 12,6 años. El tratamiento quirúrgico de las lesiones precancerosas de cuello uterino es terapéuticamente eficaz. Sin embargo, es un procedimiento invasivo que se ha asociado con fertilidad y complicaciones obstétricas en mujeres en edad reproductiva. Una alternativa atractiva a un procedimiento de escisión o ablación sería utilizar un agente que pudiera aplicarse tópicamente o tomarse por vía oral para fomentar la regresión de la displasia cervical. El uso de agentes químicos naturales, sintéticos o biológicos para revertir, suprimir o prevenir la progresión carcinogénica se denomina quimioprevención.

Un requisito previo para el cáncer de cuello uterino es la infección persistente por un virus del papiloma humano de alto riesgo que permite que los productos genéticos virales tengan suficiente tiempo para inducir la carcinogénesis a través de una historia natural generalmente bien conocida. Los tipos de VPH asociados con el cáncer codifican tres oncogenes, E5, E6 y E7, y las proteínas E6 y E7 tienen un papel importante en la transformación maligna. E6 y E7 estimulan la proliferación celular al interferir con la función de las proteínas reguladoras en las células, incluidos los supresores de tumores p53 y pRB. La coexpresión de E6 y E7 conduce a la proliferación e inmortalización indefinidas de queratinocitos e induce neoplasias premalignas. HPV-E5, una proteína transmembrana, puede activar la señalización de PI3K-Akt. La regulación positiva de la señalización de supervivencia de PI3K-Akt protege a las células que expresan HPV-16 E5 de la apoptosis inducida por la radiación ultravioleta. La principal capacidad de transformación de HPV depende de E6 y E7. Sin embargo, E5 es necesario para la activación completa de E7, y la inducción de la inhibición apoptótica dependiente de PI3K-Akt por parte de E5 contribuye a la oncogénesis mediada por E7.

El trabajo realizado para evaluar la actividad de PI3K como un marcador potencial de la progresión de la NIC respalda aún más la idea de que esta vía también está regulada al alza en las lesiones precancerosas. La subunidad alfa catalítica de PI3K se expresa en lesiones cervicales no invasivas y ha mostrado potencial como marcador relacionado con la carcinogénesis para la lesión intraepitelial temprana del cuello uterino en muestras de citología. Entre otros marcadores potenciales, PIK3CA mostró una especificidad superior para distinguir CIN3 de otros grupos. Yao et al 2008 mostraron que las tasas positivas de PI3K y Akt fueron significativamente más bajas en el epitelio cervical normal y la neoplasia intraepitelial cervical que en el carcinoma cervical (0,0 % y 42,9 % frente a 69,7 %, p<0,01; 10,0 % y 52,4 % frente a 75,0 %, P<0,01). Específicamente, la activación de PI3K/Akt aumentó con el grado de displasia, teniendo el carcinoma invasivo la mayor actividad. También demostraron que la expresión de la proteína PI3K se correlacionó positivamente con la expresión de la proteína Akt (r = 0,425, p<0,01).

2.2 Nelfinavir (NFV) Antecedentes El nelfinavir (NFV) induce la detención del ciclo celular, el estrés del retículo endoplásmico, la autofagia y la apoptosis en las células cancerosas. Como inhibidor de la proteasa utilizado en pacientes con VIH, el NFV se dirige predominantemente a las proteasas 1 y 2, pero también se sabe que parte de la eficacia se debe a la inhibición selectiva del proteosoma. La patogenicidad del VPH de alto riesgo depende de la expresión de proteínas virales E6 que activan de manera inapropiada el proteosoma 26S para degradar p53 y otras proteínas celulares que son perjudiciales para la replicación viral; los inhibidores específicos de la proteasa del VIH pueden bloquear la capacidad de HPV16 E6 para degradar p53 y destruir selectivamente las células de carcinoma de cuello uterino dependientes de E6. Además, se ha demostrado que los inhibidores de la proteasa del VIH inhiben la vía de señalización de PI3K/Akt, siendo el NFV el más potente. El mecanismo de acción de NFV consiste en disminuir la fosforilación de Akt. Además, a concentraciones (micromolar) alcanzables en el suero de pacientes que toman la dosis habitual del fármaco (1250 mg PO BID), se inhibe la fosforilación de Akt. En nuestra institución, hemos demostrado que las líneas de células de cáncer de cuello uterino infectadas con VPH tratadas con NFV sufrieron apoptosis y disminuyeron la proliferación celular de manera dependiente de la dosis. Además, hemos demostrado a través de un estudio retrospectivo reciente que las mujeres infectadas por el VIH con displasia cervical que fueron tratadas con inhibidores de la proteasa (PI), incluido el NFV, tenían más probabilidades de retroceder que aquellas que no estaban en un régimen que contenía IP.

Debido a que PI3K/Akt está regulado al alza en CIN2/3 y se ha demostrado que NFV inhibe esta vía en líneas celulares de cáncer de cuello uterino infectadas con VPH, nuestro objetivo es evaluar más a fondo la eficacia de NFV como una intervención para CIN2/3 y correlacionar estos hallazgos con niveles de fosfo-Akt en el tejido cervical. Se han realizado varios ensayos de intervención en mujeres con NIC utilizando retinoides, ß-caroteno, difluorometilornitina e indol-3-carbinol y más de 300 mujeres con NIC 3 fueron seguidas en estos ensayos durante uno a 15 meses, mientras que ninguna de ellas desarrolló cáncer de cuello uterino invasivo. . Por lo tanto, este ensayo de intervención propuesto de 24 semanas (6 meses) de duración debería permitir una evaluación segura de NFV como agente potencial para un futuro ensayo aleatorizado de fase III.

El desarrollo de un nuevo fármaco para el tratamiento del cáncer es costoso y requiere mucho tiempo. El reposicionamiento de un fármaco que ya está aprobado por la FDA para otra indicación permite una evaluación más rápida y la posible implementación de una nueva terapia contra el cáncer. Se ha identificado que el NFV tiene efectos anticancerígenos in vitro y, en comparación con otros inhibidores de la proteasa, es más potente para causar la muerte celular. NFV tiene más de 10 años de seguridad y datos farmacocinéticos en personas infectadas por el VIH. La dosificación estándar para el tratamiento del VIH es de 1250 mg PO BID, y esta dosis ha demostrado concentraciones plasmáticas in vivo que se correlacionan con las concentraciones necesarias de estudios in vitro exitosos. Además, la evaluación de la dosis estándar ofrece la disponibilidad de tabletas producidas comercialmente, el perfil de efectos secundarios conocido y aceptable, y la facilidad de la dosificación dos veces al día. Por estas razones, NFV es un excelente candidato para el reposicionamiento como una intervención para la displasia cervical, que puede evaluarse rápidamente en este ensayo clínico de fase II.