Žaludeční mikroperfuze u pacientů podstupujících resekci gastroezofageálního traktu

Pozadí:

Gastroezofageální resekce kvůli adenokarcinomu gastroezofageální junkce (GEJ) je masivní chirurgický zákrok. Operace je přesto jedinou léčbou s významným dlouhodobým přežitím. V současné době se na klinice chirurgické gastroenterologie, Rigshospitalet, Dánsko, provádí operace rakoviny jícnu s horní laparotomií s následnou torakotomií. Nicméně minimálně invazivní techniky (MIT), např. roboticky asistovaná laparoskopie, je v této oblasti zaváděna, protože se předpokládá, že budou pro pacienty přínosnější a v některých aspektech lepší než konvenční laparoskopická chirurgie [1]. Předpokládá se, že přínosy MIT jsou způsobeny několika faktory, menší chirurgickou stresovou odpovědí [2] a menší bolestí [3], což vede k dřívější mobilizaci, abychom zmínili několik.

Při rekonstrukci gastrointestinální kontinuity se z horní části zbývajícího žaludku připraví žaludeční sonda. Je obtížné vizualizovat, zda je zbývající žaludek dostatečně zásoben krví. Dřívější studie prokázaly až 70% snížení průtoku krve do horní části zbytku žaludku [4–6] a ischémie je jednou z nejvýznamnějších příčin úniku z anastomózy [7, 8]. Únik anastomózy se vyskytuje až u 10 % pacientů a až u 50 % je smrtelný. Nedávná studie z oddělení vyšetřovatelů navíc prokázala, že pacienti, u kterých došlo po resekci karcinomu gastroezofageálního karcinomu k úniku anastomózy, mají významně snížené dlouhodobé přežití, a to i v případě brzké smrti a dalších pooperačních komplikací [9]. Celková 5letá míra přežití u pacientů s únikem z anastomózy byla 20 % a bez něj 35 ​​%. Proto je nanejvýš důležité dostatečné prokrvení oblasti anastomózy. Při pokusu o posouzení mikrocirkulace během gastroezofageální resekce byly použity různé techniky [5, 10–13]. Žádná z těchto technik se však neprokázala jako praktická, spolehlivá a časově efektivní, a proto není rutinně implementována v klinických podmínkách.

Při otevřené gastroezofageální resekci je častá hypotenze (systolický krevní tlak nižší než 90 mm Hg má více než 30 % pacientů) a je pravděpodobně doprovázena sníženým žaludečním mikrocirkulačním průtokem. Hypotenze může být způsobena několika faktory;

• Blokáda sympatického nervového systému v důsledku hrudní epidurální neurální anestezie: Několik studií zjistilo snížený splanchnický průtok po epidurální anestezii, což bylo spojeno se snížením systémové rezistence a středního arteriálního tlaku [14, 15]. Vliv časového bodu pro aktivaci epidurální analgezie na komplikace v pooperačním období není znám. Nepublikovaná studie (Nielsen T: "Increased cardiac output after Whipple's procedure for pankreatic cancer") naznačuje, že časná aktivace během operace vede k výrazně delšímu pobytu na zotavovacím oddělení po operaci.
• Počáteční manipulace s vnitřními orgány má za následek mezenterický trakční reflex (také nazývaný eventration syndrom) s vazodilatací a sekundární hypotenzí [16, 17]. Důvod mezenterického trakčního reflexu není znám, ale předpokládá se, že je vyvolán tahem na mezenteriální krevní cévy, což vede k lokálnímu uvolnění prostacyklinu (PGI2) z endotelu. Bylo prokázáno, že k tomuto reflexu dochází hlavně při operacích na slinivce, žaludku a aortě, kde je manipulace s mezenterickým kořenem nevyhnutelná [18–21]. PGI2 je silný vazodilatátor s inhibičním účinkem na agresi krevních destiček a na proliferaci hladkých vaskulárních buněk [22–24].

Měření mikrocirkulace:

Laser Speckle Contrast Imaging (LSCI) je relativně nová technika pro monitorování mikrocirkulace. Když laserové světlo narazí na povrch předmětu, vytvoří se náhodný interferenční efekt, nazývaný kontrast laserových skvrn. Vzor skvrnitosti se mění v závislosti na rychlosti objektu a je možné získat informace o pohybech objektu pomocí kolísání vzoru skvrn. Měřením koncentrace a rychlosti krevních buněk může být tkáňová perfuze hodnocena technikou LSCI. Bezdotykové měření v reálném čase lze provádět na velkém poli (0,5 cm x 0,7 cm až 15 cm x 20 cm). Kamera je umístěna ve vzdálenosti 20-30 cm a měří relativní proudění (tok) v oblastech zájmu. Měření probíhá v hloubce 1-2 mm infračerveným světlem odraženým od cirkulujících erytrocytů v mikrocévách.

Hypotéza a cíl:

Roboticky asistovaná laparoskopická chirurgie mění hemodynamiku a mikrocirkulaci ve splanchnickém systému snížením uvolňování vazoaktivních látek, jako je PGI2, ve srovnání s otevřenou operací. Touto studií si výzkumníci přejí vyhodnotit hemodynamické fluktuace a žaludeční mikrocirkulaci a korelovat je se sérovými hladinami PGI2 v různých stádiích chirurgického zákroku v roboticky asistované laparoskopické chirurgii a otevřené operaci.

Metody:

2 × 25 po sobě jdoucích pacientů vybraných k roboticky asistované laparoskopické nebo otevřené operaci. Hemodynamická hodnocení jsou podle standardizovaných metod. Vzorky krve budou odebrány: 1) po úvodu do anestezie, 2) při prvním vstupu do pobřišnice, 3) po 15 minutách. operace, 4) po uvolnění žaludku, 5) po uzávěru břišní kůže, 6) po extrakci žaludečního konduitu do hrudníku, 7) po vytvoření anastomózy, 8) po uzávěru kůže na hrudníku, 9) 18 hodin po operaci . LSCI se použije k měření mikrocirkulace na dvou místech (3 cm od pyloru a těsně pod místem anastomózy (tělo)) na žaludku pětkrát při otevřené operaci a dvakrát při hrudní části roboticky asistované laparoskopické operace. .

Statistika:

Statistický výpočet síly je proveden na očekávaném rozdílu výskytu mezenterického trakčního reflexu mezi pacienty operovanými s otevřenou vs. MIT. Použitím velikosti vzorku 50 porovnání procent, kde skupina jedna je 55 % a skupina dvě je 12 % [17], se vypočítá požadavek 18 pacientů v každé skupině, aby se získala statistická síla větší než 0,80 s hladinou α <0,05.