Gastrisk mikroperfusion hos patienter, der gennemgår gastroøsofageale resektioner

Baggrund:

Gastroøsofageal resektion på grund af gastroøsofageal junction (GEJ) adenokarcinom er et massivt kirurgisk indgreb. Ikke desto mindre er operation den eneste behandling med signifikant langtidsoverlevelse. I øjeblikket udføres gastroøsofageal cancerkirurgi med øvre laparotomi efterfulgt af torakotomi på Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling, Rigshospitalet, Danmark. Men minimal invasive teknikker (MIT), f.eks. robotassisteret laparoskopi, er ved at blive implementeret på dette område, da de antages at være mere gavnlige for patienterne og i nogle aspekter bedre end konventionel laparoskopisk kirurgi [1]. Fordelene ved MIT menes at skyldes flere faktorer, en mindre kirurgisk stressrespons [2] og mindre smerte [3], hvilket resulterer i tidligere mobilisering, for at nævne nogle få.

Ved rekonstruktion af mave-tarmkontinuiteten fremstilles en mavesonde fra den øverste del af den resterende mave. Det er udfordrende at visualisere, hvis den resterende mave har tilstrækkelig blodforsyning. Tidligere undersøgelser har vist en op til 70 % reduktion i blodgennemstrømningen til den øvre del af den resterende mave [4-6], og iskæmi er en af ​​de vigtigste årsager til anastomotisk lækage [7, 8]. Anastomotisk lækage forekommer hos op til 10 % af patienterne og er dødelig hos op til 50 %. Ydermere viste en nylig undersøgelse stammende fra investigators afdeling, at patienter, der oplever anastomotisk lækage efter resektion af gastroøsofageal cancer, har en signifikant reduceret langtidsoverlevelse, selv når tidlig død og andre postoperative komplikationer var redegjort for [9]. De samlede 5-års overlevelsesrater hos patienter med og uden anastomotisk lækage var henholdsvis 20 og 35 %. Derfor er tilstrækkelig blodgennemstrømning til området for anastomose af største bekymring. Forskellige teknikker er blevet brugt i forsøget på at vurdere mikrocirkulationen under gastroøsofageal resektion [5, 10-13]. Ingen af ​​disse teknikker har dog vist sig at være praktiske, pålidelige og tidseffektive og bliver derfor ikke rutinemæssigt implementeret i de kliniske omgivelser.

Under åben gastroøsofageal resektion er hypotension almindelig (systolisk blodtryk mindre end 90 mm Hg opleves hos mere end 30 % af patienterne) og er sandsynligvis ledsaget af et reduceret gastrisk mikrocirkulationsflow. Hypotensionen kan skyldes flere faktorer;

• Sympatisk nervesystemblokering på grund af thorax epidural neuraksial anæstesi: Flere undersøgelser har fundet reduceret splanchnic flow efter epidural anæstesi, hvilket var forbundet med et fald i systemisk modstand og middelarterielt tryk [14, 15]. Virkningen af ​​tidspunktet for aktivering af epidural analgesi på komplikationer i den postoperative periode er ukendt. En upubliceret undersøgelse (Nielsen T: "Øget hjertevolumen efter Whipples procedure for bugspytkirtelkræft") tyder på, at tidlig aktivering under operationen medfører væsentligt længere ophold på opvågningsafdelingen efter operationen.
• Den indledende manipulation af indvolde resulterer i en mesenterisk trækrefleks (også kaldet eventration syndrom) med vasodilatation og sekundær hypotension [16, 17]. Årsagen til mesenterial trækrefleks er ukendt, men menes at være fremkaldt af træk på mesenterialets blodkar, hvilket resulterer i en lokal frigivelse af prostacyclin (PGI2) fra endotelet. Denne refleks har hovedsageligt vist sig at forekomme under pancreas-, mave- og aortakirurgi, hvor manipulation af mesenteric rod er uundgåelig [18-21]. PGI2 er en potent vasodilatator med hæmmende effekt på blodpladeaggression og på vaskulær glatcelleproliferation [22-24].

Mikrocirkulationsmålinger:

Laser Speckle Contrast Imaging (LSCI) er en relativt ny teknik til mikrocirkulationsovervågning. Når laserlys støder på en overflade af et objekt, genereres en tilfældig interferenseffekt, kaldet laserspletterkontrast. Plettemønsteret ændrer sig afhængigt af objektets hastighed, og det er muligt at få information om objektets bevægelser ved fluktuationerne i plettermønsteret. Ved at måle koncentrationen og hastigheden af ​​blodceller kan vævsperfusion vurderes ved LSCI-teknik. En realtids- og berøringsfri måling kan foretages på et stort felt (0,5 cm x 0,7 cm op til 15 cm x 20 cm). Kameraet er placeret i en afstand på 20-30 cm og måler det relative flow (flux) i de områder, der er af interesse. Målingen er i en dybde på 1-2 mm af infrarødt lys reflekteret fra cirkulerende erytrocytter i mikrokarrene.

Hypotese og mål:

Robotassisteret laparoskopisk kirurgi ændrer hæmodynamikken og mikrocirkulationen i det splanchniske system ved reduceret frigivelse af vasoaktive stoffer, såsom PGI2, sammenlignet med åben kirurgi. Med denne undersøgelse ønsker efterforskerne at evaluere hæmodynamiske fluktuationer og gastrisk mikrocirkulation og korrelere disse med serumniveauer af PGI2 på forskellige stadier af kirurgi i henholdsvis robotassisteret laparoskopisk kirurgi og åben kirurgi.

Metoder:

2 × 25 på hinanden følgende patienter udvalgt til robotassisteret laparoskopisk eller åben kirurgi. Hæmodynamiske vurderinger er efter standardiserede metoder. Blodprøver vil blive udtaget ved: 1) efter induktion af anæstesi, 2) når bughinden først indtrædes, 3) efter 15 min. af operation, 4) efter frigørelse af mave, 5) efter abdominal hudlukning, 6) efter ekstraktion af gastrisk ledning ind i thorax, 7) efter dannelse af anastomosen, 8) efter thoraxhudlukning, 9) 18 timer efter operationen . LSCI vil blive brugt til at måle mikrocirkulationen på to steder (3 cm fra pylorus og lige under stedet for anastomosen (kroppen)) på maven fem gange under åben kirurgi og to gange under thoraxdelen af ​​robotassisteret laparoskopisk kirurgi .

Statistikker:

Statistisk effektberegning udføres på en forventet forskel i forekomsten af ​​mesenterisk trækrefleks mellem patienter opereret med åben vs. MIT. Ved at bruge stikprøvestørrelse på 50 sammenligne procenter, hvor gruppe 1 er 55 % og gruppe 2 er 12 % [17], beregnes et behov på 18 patienter i hver gruppe for at opnå en statistisk styrke på mere end 0,80 med et α-niveau på <0,05.