Microperfusione gastrica in pazienti sottoposti a resezioni gastroesofagee

Sfondo:

La resezione gastroesofagea a causa dell'adenocarcinoma della giunzione gastroesofagea (GEJ) è un intervento chirurgico massiccio. Tuttavia, la chirurgia è l'unico trattamento con una significativa sopravvivenza a lungo termine. Attualmente, la chirurgia del cancro gastroesofageo viene eseguita con laparotomia superiore seguita da toracotomia presso il Dipartimento di gastroenterologia chirurgica, Rigshospitalet, Danimarca. Tuttavia, le tecniche minimamente invasive (MIT), ad es. laparoscopia robotica assistita, è in corso di implementazione in questo campo in quanto si ipotizza che siano più vantaggiosi per i pazienti e, per alcuni aspetti, migliori rispetto alla chirurgia laparoscopica convenzionale [1]. Si ritiene che i benefici del MIT siano dovuti a diversi fattori, una minore risposta allo stress chirurgico [2] e meno dolore [3] con conseguente mobilizzazione precoce, per citarne alcuni.

Quando si ricostruisce la continuità gastrointestinale, viene preparato un tubo gastrico dalla parte superiore dello stomaco rimanente. È difficile visualizzare se lo stomaco rimanente ha un adeguato afflusso di sangue. Studi precedenti hanno dimostrato una riduzione fino al 70% del flusso sanguigno nella parte superiore dello stomaco residuo [4-6], e l'ischemia è una delle cause più significative di perdite anastomotiche [7, 8]. La perdita anastomotica si verifica fino al 10% dei pazienti ed è fatale fino al 50%. Inoltre, un recente studio originato dal dipartimento dei ricercatori ha dimostrato che i pazienti che presentano perdite anastomotiche dopo la resezione del cancro gastroesofageo, hanno una sopravvivenza a lungo termine significativamente ridotta, anche quando sono state prese in considerazione la morte precoce e altre complicanze postoperatorie [9]. I tassi di sopravvivenza complessivi a 5 anni nei pazienti con e senza perdite anastomotiche erano rispettivamente del 20 e del 35%. Pertanto, un flusso sanguigno sufficiente nell'area dell'anastomosi è di primaria importanza. Diverse tecniche sono state utilizzate nel tentativo di valutare la microcircolazione durante la resezione gastroesofagea [5, 10-13]. Tuttavia, nessuna di queste tecniche si è dimostrata pratica, affidabile ed efficiente in termini di tempo, e quindi non viene implementata di routine in ambito clinico.

Durante la resezione gastroesofagea a cielo aperto, l'ipotensione è comune (pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mm Hg si riscontra in più del 30% dei pazienti) ed è probabilmente accompagnata da un flusso microcircolatorio gastrico ridotto. L'ipotensione può essere dovuta a diversi fattori;

• Blocco del sistema nervoso simpatico dovuto all'anestesia neuroassiale epidurale toracica: diversi studi hanno riscontrato una riduzione del flusso splancnico dopo l'anestesia epidurale, che era associata a una diminuzione della resistenza sistemica e della pressione arteriosa media [14, 15]. L'impatto del punto temporale per l'attivazione dell'analgesia epidurale sulle complicanze nel periodo postoperatorio non è noto. Uno studio non pubblicato (Nielsen T: "Aumento della gittata cardiaca dopo la procedura di Whipple per il cancro del pancreas") suggerisce che l'attivazione precoce durante l'operazione porta a una permanenza significativamente più lunga nel reparto di recupero dopo l'intervento.
• La manipolazione iniziale dei visceri provoca un riflesso di trazione mesenterica (chiamato anche sindrome da evento) con vasodilatazione e ipotensione secondaria [16, 17]. La ragione del riflesso di trazione mesenterica è sconosciuta, ma si ritiene che sia provocata dalla trazione sui vasi sanguigni mesenterici, con conseguente rilascio locale di prostaciclina (PGI2) dall'endotelio. È stato dimostrato che questo riflesso si verifica principalmente durante la chirurgia pancreatica, gastrica e aortica, dove la manipolazione della radice mesenterica è inevitabile [18-21]. PGI2 è un potente vasodilatatore, con effetto inibitorio sull'aggressione piastrinica e sulla proliferazione delle cellule lisce vascolari [22-24].

Misurazioni microcircolatorie:

Laser Speckle Contrast Imaging (LSCI) è una tecnica relativamente nuova per il monitoraggio del microcircolo. Quando la luce laser incontra la superficie di un oggetto, si genera un effetto di interferenza casuale, chiamato contrasto laser speckle. Il pattern speckle cambia a seconda della velocità dell'oggetto ed è possibile ottenere informazioni sui movimenti dell'oggetto dalle fluttuazioni del pattern speckle. Misurando la concentrazione e la velocità delle cellule del sangue, la perfusione tissutale può essere valutata mediante la tecnica LSCI. È possibile effettuare una misurazione in tempo reale e senza contatto su un campo ampio (da 0,5 cm x 0,7 cm fino a 15 cm x 20 cm). La telecamera è posta a una distanza di 20-30 cm e misura il flusso relativo (flusso) nelle regioni di interesse. La misurazione avviene a una profondità di 1-2 mm mediante luce infrarossa riflessa dagli eritrociti circolanti nei microvasi.

Ipotesi e scopo:

La chirurgia laparoscopica robot-assistita altera l'emodinamica e la microcircolazione nel sistema splancnico mediante un ridotto rilascio di sostanze vasoattive, come la PGI2, rispetto alla chirurgia a cielo aperto. Con questo studio, i ricercatori desiderano valutare le fluttuazioni emodinamiche e la microcircolazione gastrica e correlarle ai livelli sierici di PGI2 nelle diverse fasi della chirurgia rispettivamente nella chirurgia laparoscopica robotica assistita e nella chirurgia a cielo aperto.

Metodi:

2 × 25 pazienti consecutivi selezionati per chirurgia laparoscopica o aperta robotica assistita. Le valutazioni emodinamiche sono secondo metodi standardizzati. I campioni di sangue verranno prelevati: 1) dopo l'induzione dell'anestesia, 2) quando si entra per la prima volta nel peritoneo, 3) dopo 15 min. dell'intervento chirurgico, 4) dopo la liberazione dello stomaco, 5) dopo la chiusura della pelle addominale, 6) dopo l'estrazione del condotto gastrico nel torace, 7) dopo la formazione dell'anastomosi, 8) dopo la chiusura della pelle toracica, 9) 18 ore dopo l'intervento . LSCI verrà utilizzato per misurare la microcircolazione in due punti (3 cm dal piloro e appena sotto il sito dell'anastomosi (il corpo)) sullo stomaco cinque volte durante la chirurgia aperta e due volte durante la parte toracica della chirurgia laparoscopica robotica assistita .

Statistiche:

Il calcolo statistico della potenza viene effettuato su una differenza attesa dell'insorgenza del riflesso di trazione mesenterica tra pazienti operati con MIT aperto e MIT. Utilizzando una dimensione del campione di 50 confrontando le percentuali in cui il gruppo uno è del 55% e il gruppo due è del 12% [17], viene calcolato un requisito di 18 pazienti in ciascun gruppo al fine di ottenere una potenza statistica maggiore di 0,80 con un livello α di <0,05.