Microperfusão Gástrica em Pacientes Submetidos a Ressecções Gastroesofágicas

Fundo:

A ressecção gastroesofágica devido ao adenocarcinoma da junção gastroesofágica (GEJ) é uma intervenção cirúrgica maciça. No entanto, a cirurgia é o único tratamento com sobrevida significativa a longo prazo. Atualmente, a cirurgia do câncer gastroesofágico é realizada com laparotomia superior seguida de toracotomia no Departamento de Gastroenterologia Cirúrgica, Rigshospitalet, Dinamarca. No entanto, técnicas minimamente invasivas (MIT), por ex. A laparoscopia assistida por robótica está em andamento para ser implementada neste campo, pois é considerada mais benéfica para os pacientes e, em alguns aspectos, melhor do que a cirurgia laparoscópica convencional [1]. Acredita-se que os benefícios do MIT sejam devidos a vários fatores, uma menor resposta ao estresse cirúrgico [2] e menos dor [3], resultando em mobilização mais precoce, para citar alguns.

Ao reconstruir a continuidade gastrointestinal, um tubo gástrico é preparado a partir da parte superior do estômago restante. É difícil visualizar, se o restante do estômago tiver suprimento sanguíneo adequado. Estudos anteriores mostraram uma redução de até 70% no fluxo sanguíneo para a parte superior do estômago remanescente [4-6], e a isquemia é uma das causas mais significativas de vazamento anastomótico [7, 8]. Vazamento anastomótico ocorre em até 10% dos pacientes e é fatal em até 50%. Além disso, um estudo recente originado do departamento de investigadores demonstrou que pacientes com vazamento de anastomose após ressecção de câncer gastroesofágico têm uma sobrevida significativamente reduzida a longo prazo, mesmo quando a morte precoce e outras complicações pós-operatórias foram contabilizadas [9]. As taxas globais de sobrevida em 5 anos em pacientes com e sem vazamento de anastomose foram de 20 e 35%, respectivamente. Portanto, o fluxo sanguíneo suficiente para a área da anastomose é de suma importância. Diferentes técnicas têm sido utilizadas na tentativa de avaliar a microcirculação durante a ressecção gastroesofágica [5, 10-13]. No entanto, nenhuma dessas técnicas provou ser prática, confiável e eficiente em termos de tempo e, portanto, não está sendo implementada rotineiramente nos ambientes clínicos.

Durante a ressecção gastroesofágica aberta, a hipotensão é comum (pressão arterial sistólica inferior a 90 mm Hg é observada em mais de 30% dos pacientes) e é provavelmente acompanhada por um fluxo microcirculatório gástrico reduzido. A hipotensão pode ser devida a vários fatores;

• Bloqueio do sistema nervoso simpático devido à anestesia neuraxial peridural torácica: Vários estudos encontraram redução do fluxo esplâncnico após anestesia peridural, que foi associada a uma diminuição da resistência sistêmica e da pressão arterial média [14, 15]. O impacto do momento de ativação da analgesia peridural nas complicações no pós-operatório é desconhecido. Um estudo não publicado (Nielsen T: "Aumento do débito cardíaco após o procedimento de Whipple para câncer pancreático") sugere que a ativação precoce durante a operação leva a uma permanência significativamente mais longa na enfermaria de recuperação após a cirurgia.
• A manipulação inicial das vísceras resulta em um reflexo de tração mesentérica (também chamado de síndrome de eventração) com vasodilatação e hipotensão secundária [16, 17]. A razão para o reflexo de tração mesentérica é desconhecida, mas acredita-se que seja provocada pela tração nos vasos sanguíneos mesentéricos, resultando em uma liberação local de prostaciclina (PGI2) do endotélio. Esse reflexo ocorre principalmente durante a cirurgia pancreática, gástrica e aórtica, onde a manipulação da raiz mesentérica é inevitável [18-21]. A PGI2 é um potente vasodilatador, com efeito inibitório na agressão plaquetária e na proliferação de células lisas vasculares [22-24].

Medidas microcirculatórias:

Laser Speckle Contrast Imaging (LSCI) é uma técnica relativamente nova para monitoramento microcirculatório. Quando a luz do laser encontra a superfície de um objeto, um efeito de interferência aleatório é gerado, chamado de contraste do speckle do laser. O padrão de speckle muda dependendo da velocidade do objeto, e é possível obter informações sobre os movimentos do objeto, pelas flutuações no padrão de speckle. Ao medir a concentração e a velocidade das células sanguíneas, a perfusão tecidual pode ser avaliada pela técnica LSCI. Uma medição em tempo real e sem toque pode ser feita em um campo grande (0,5 cm x 0,7 cm até 15 cm x 20 cm). A câmera é colocada a uma distância de 20-30 cm e mede o fluxo relativo (fluxo) nas regiões de interesse. A medição é feita a uma profundidade de 1-2 mm por luz infravermelha refletida dos eritrócitos circulantes nos microvasos.

Hipótese e objetivo:

A cirurgia laparoscópica assistida por robô altera a hemodinâmica e a microcirculação no sistema esplâncnico pela liberação reduzida de substâncias vasoativas, como PGI2, em comparação com a cirurgia aberta. Com este estudo, os investigadores desejam avaliar as flutuações hemodinâmicas e a microcirculação gástrica e correlacioná-las com os níveis séricos de PGI2 em diferentes estágios da cirurgia em cirurgia laparoscópica assistida por robótica e cirurgia aberta, respectivamente.

Métodos:

2 × 25 pacientes consecutivos selecionados para laparoscopia assistida por robótica ou cirurgia aberta. As avaliações hemodinâmicas seguem métodos padronizados. Amostras de sangue serão coletadas em: 1) após a indução da anestesia, 2) quando o peritônio é inserido pela primeira vez, 3) após 15 min. da cirurgia, 4) após a liberação do estômago, 5) após o fechamento da pele abdominal, 6) após a extração do conduto gástrico para o tórax, 7) após a formação da anastomose, 8) após o fechamento da pele torácica, 9) 18 horas após a cirurgia . O LSCI será usado para medir a microcirculação em dois locais (3 cm do piloro e logo abaixo do local da anastomose (o corpo)) no estômago cinco vezes durante a cirurgia aberta e duas vezes durante a parte torácica da cirurgia laparoscópica assistida por robótica .

Estatisticas:

O cálculo estatístico do poder é realizado em uma diferença esperada da ocorrência do reflexo de tração mesentérica entre pacientes operados com aberto vs. MIT. Usando o tamanho da amostra de 50 comparando porcentagens onde o grupo um é de 55% e o grupo dois é de 12% [17], um requisito de 18 pacientes em cada grupo é calculado para obter um poder estatístico maior que 0,80 com um nível α de <0,05.