Микроперфузия желудка у пациентов, перенесших гастроэзофагеальные резекции

Фон:

Гастроэзофагеальная резекция по поводу аденокарциномы желудочно-пищеводного перехода (ГЭП) является массивным оперативным вмешательством. Тем не менее, хирургическое вмешательство является единственным методом лечения со значительной долгосрочной выживаемостью. В настоящее время в отделении хирургической гастроэнтерологии Ригшоспиталет, Дания, хирургическое вмешательство при раке пищевода выполняется с верхней лапаротомией с последующей торакотомией. Тем не менее, малоинвазивные методы (МИТ), т.е. Роботизированная лапароскопия находится в процессе внедрения в этой области, поскольку предполагается, что они более полезны для пациентов и в некоторых аспектах лучше, чем обычная лапароскопическая хирургия [1]. Считается, что преимущества MIT обусловлены несколькими факторами, меньшей реакцией на хирургический стресс [2] и меньшей болью [3], что приводит к более ранней мобилизации, и это лишь некоторые из них.

При восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта из верхней части оставшегося желудка готовят желудочный зонд. Трудно визуализировать, имеет ли оставшийся желудок адекватное кровоснабжение. Более ранние исследования показали снижение кровотока до 70 % в верхней части остатка желудка [4-6], а ишемия является одной из наиболее значимых причин несостоятельности анастомоза [7, 8]. Несостоятельность анастомоза возникает у 10 % пациентов и до 50 % приводит к летальному исходу. Кроме того, недавнее исследование, проведенное исследовательским отделом, показало, что у пациентов с несостоятельностью анастомоза после резекции рака желудка и пищевода значительно снижается долгосрочная выживаемость, даже с учетом ранней смерти и других послеоперационных осложнений [9]. Общая 5-летняя выживаемость у пациентов с несостоятельностью анастомоза и без нее составила 20 и 35 % соответственно. Поэтому первостепенное значение имеет достаточный приток крови к области анастомоза. При попытке оценить микроциркуляцию при гастроэзофагеальной резекции использовались различные методы [5, 10-13]. Однако ни один из этих методов не оказался практичным, надежным и эффективным по времени, и, следовательно, не применяется в клинических условиях.

При открытой гастроэзофагеальной резекции часто встречается гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. наблюдается более чем у 30 % больных), которая, вероятно, сопровождается снижением микроциркуляторного кровотока в желудке. Гипотензия может быть вызвана несколькими факторами;

• Блокада симпатической нервной системы из-за торакальной эпидуральной нейроаксиальной анестезии. В нескольких исследованиях было обнаружено снижение висцерального кровотока после эпидуральной анестезии, что было связано со снижением системного сопротивления и среднего артериального давления [14, 15]. Влияние момента активации эпидуральной анальгезии на осложнения в послеоперационном периоде неизвестно. Неопубликованное исследование (Nielsen T: «Увеличение сердечного выброса после операции Уиппла по поводу рака поджелудочной железы») предполагает, что ранняя активация во время операции приводит к значительно более длительному пребыванию в послеоперационной палате после операции.
• Начальная манипуляция с внутренними органами приводит к мезентериальному тракционному рефлексу (также называемому синдромом эвентрации) с вазодилатацией и вторичной гипотензией [16, 17]. Причина брыжеечного тракционного рефлекса неизвестна, но считается, что он вызывается тракцией мезентериальных кровеносных сосудов, что приводит к локальному высвобождению простациклина (PGI2) из ​​эндотелия. Было показано, что этот рефлекс в основном возникает во время операций на поджелудочной железе, желудке и аорте, когда манипуляции с корнем брыжейки неизбежны [18-21]. PGI2 является мощным сосудорасширяющим средством с ингибирующим действием на агрессию тромбоцитов и пролиферацию гладких клеток сосудов [22-24].

Микроциркуляторные измерения:

Лазерная спекл-контрастная томография (LSCI) — относительно новый метод мониторинга микроциркуляторного русла. Когда лазерный луч сталкивается с поверхностью объекта, возникает эффект случайной интерференции, называемый лазерным спекл-контрастом. Спекл-узор меняется в зависимости от скорости объекта, и можно получить информацию о движениях объекта по колебаниям спекл-узора. Измеряя концентрацию и скорость клеток крови, перфузию тканей можно оценить с помощью метода ИОЛС. На большом поле (от 0,5 см х 0,7 см до 15 см х 20 см) можно проводить бесконтактные измерения в режиме реального времени. Камера размещается на расстоянии 20-30 см и измеряет относительный поток (поток) в интересующих областях. Измерение проводится на глубине 1-2 мм по инфракрасному свету, отраженному от циркулирующих эритроцитов в микрососудах.

Гипотеза и цель:

Роботизированная лапароскопическая хирургия изменяет гемодинамику и микроциркуляцию во внутренних органах за счет снижения высвобождения вазоактивных веществ, таких как PGI2, по сравнению с открытой хирургией. С помощью этого исследования исследователи хотят оценить гемодинамические колебания и микроциркуляцию желудка и сопоставить их с уровнями PGI2 в сыворотке на разных этапах операции в роботизированной лапароскопической хирургии и открытой хирургии соответственно.

Методы:

2 × 25 последовательных пациентов, выбранных для роботизированной лапароскопической или открытой хирургии. Гемодинамические оценки проводятся в соответствии со стандартными методами. Образцы крови берутся: 1) после индукции анестезии, 2) при первом проникновении в брюшину, 3) через 15 мин. операции, 4) после освобождения желудка, 5) после ушивания кожей живота, 6) после извлечения желудочного кондуита в грудную клетку, 7) после формирования анастомоза, 8) после ушивания кожи грудной клетки, 9) через 18 часов после операции . LSCI будет использоваться для измерения микроциркуляции в двух местах (3 см от привратника и чуть ниже места анастомоза (тела)) на животе пять раз во время открытой операции и дважды во время торакальной части роботизированной лапароскопической хирургии. .

Статистика:

Статистический расчет мощности проводится по ожидаемой разнице возникновения мезентериального тракционного рефлекса между пациентами, оперированными с открытой и МИТ. При использовании размера выборки из 50 сравниваемых процентов, где первая группа составляет 55 %, а вторая группа — 12 % [17], рассчитывается потребность в 18 пациентов в каждой группе, чтобы получить статистическую мощность более 0,80 при α-уровне <0,05.