Microperfusion gastrique chez les patients subissant une résection gastro-oesophagienne

Arrière-plan:

La résection gastro-œsophagienne en raison d'un adénocarcinome de la jonction gastro-œsophagienne (GEJ) est une intervention chirurgicale massive. Néanmoins, la chirurgie est le seul traitement avec une survie à long terme significative. Actuellement, la chirurgie du cancer gastro-oesophagien est réalisée avec une laparotomie supérieure suivie d'une thoracotomie au Département de gastro-entérologie chirurgicale, Rigshospitalet, Danemark. Cependant, les techniques mini-invasives (MIT), par ex. la laparoscopie assistée par robot, est en cours d'implémentation dans ce domaine car ils sont supposés être plus bénéfiques pour les patients, et à certains égards meilleurs que la chirurgie laparoscopique conventionnelle [1]. On pense que les avantages de la MIT sont dus à plusieurs facteurs, une réponse au stress chirurgicale plus faible [2] et moins de douleur [3] entraînant une mobilisation plus précoce, pour n'en citer que quelques-uns.

Lors de la reconstruction de la continuité gastro-intestinale, un tube gastrique est préparé à partir de la partie supérieure de l'estomac restant. Il est difficile de visualiser si l'estomac restant a un apport sanguin adéquat. Des études antérieures ont montré une réduction allant jusqu'à 70 % du flux sanguin vers la partie supérieure de l'estomac restant [4-6], et l'ischémie est l'une des causes les plus importantes de fuite anastomotique [7, 8]. Une fuite anastomotique survient chez jusqu'à 10 % des patients et est mortelle chez jusqu'à 50 %. De plus, une étude récente du département des investigateurs a démontré que les patients présentant une fuite anastomotique après résection d'un cancer gastro-œsophagien ont une survie à long terme significativement réduite, même en tenant compte de la mort précoce et d'autres complications postopératoires [9]. Les taux de survie globale à 5 ans chez les patients avec et sans fuite anastomotique étaient de 20 et 35 %, respectivement. Par conséquent, un flux sanguin suffisant vers la zone d'anastomose est d'une importance primordiale. Différentes techniques ont été utilisées pour tenter d'évaluer la microcirculation au cours de la résection gastro-oesophagienne [5, 10-13]. Cependant, aucune de ces techniques ne s'est avérée pratique, fiable et rapide, et n'est donc pas systématiquement mise en œuvre dans les milieux cliniques.

Lors d'une résection gastro-oesophagienne à ciel ouvert, l'hypotension est fréquente (une pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg est ressentie chez plus de 30 % des patients) et s'accompagne probablement d'une diminution du débit microcirculatoire gastrique. L'hypotension peut être due à plusieurs facteurs;

• Blocage du système nerveux sympathique dû à une anesthésie neuraxiale péridurale thoracique : Plusieurs études ont trouvé une réduction du flux splanchnique après une anesthésie péridurale, qui était associée à une diminution de la résistance systémique et de la pression artérielle moyenne [14, 15]. L'impact du moment de l'activation de l'analgésie péridurale sur les complications de la période postopératoire est inconnu. Une étude non publiée (Nielsen T : « Augmentation du débit cardiaque après la procédure de Whipple pour le cancer du pancréas ») suggère qu'une activation précoce pendant l'opération entraîne un séjour significativement plus long dans la salle de réveil après la chirurgie.
• La manipulation initiale des viscères, se traduit par un réflexe de traction mésentérique (également appelé syndrome d'éventration) avec vasodilatation et hypotension secondaire [16, 17]. La raison du réflexe de traction mésentérique est inconnue, mais on pense qu'elle est provoquée par une traction sur les vaisseaux sanguins mésentériques, entraînant une libération locale de prostacycline (PGI2) à partir de l'endothélium. Ce réflexe a été principalement mis en évidence lors de chirurgie pancréatique, gastrique et aortique, où la manipulation de la racine mésentérique est inévitable [18-21]. La PGI2 est un puissant vasodilatateur, avec un effet inhibiteur sur l'agression plaquettaire et sur la prolifération des cellules lisses vasculaires [22-24].

Mesures microcirculatoires :

Laser Speckle Contrast Imaging (LSCI) est une technique relativement nouvelle pour la surveillance microcirculatoire. Lorsque la lumière laser rencontre la surface d'un objet, un effet d'interférence aléatoire est généré, appelé contraste de chatoiement laser. Le motif de chatoiement change en fonction de la vitesse de l'objet, et il est possible d'obtenir des informations concernant les mouvements de l'objet, par les fluctuations du motif de chatoiement. En mesurant la concentration et la vitesse des cellules sanguines, la perfusion tissulaire peut être évaluée par la technique LSCI. Une mesure en temps réel et non tactile peut être effectuée sur un grand champ (0,5 cm x 0,7 cm jusqu'à 15 cm x 20 cm). La caméra est placée à une distance de 20-30 cm et mesure le flux relatif (flux) dans les régions d'intérêt. La mesure se fait à une profondeur de 1-2 mm par la lumière infrarouge réfléchie par les érythrocytes circulants dans les micro-vaisseaux.

Hypothèse et objectif :

La chirurgie laparoscopique assistée par robot modifie l'hémodynamique et la microcirculation dans le système splanchnique en réduisant la libération de substances vasoactives, telles que la PGI2, par rapport à la chirurgie ouverte. Avec cette étude, les chercheurs souhaitent évaluer les fluctuations hémodynamiques et la microcirculation gastrique, et les corréler aux taux sériques de PGI2 à différents stades de la chirurgie en chirurgie laparoscopique assistée par robot et en chirurgie ouverte, respectivement.

Méthodes :

2 × 25 patients consécutifs sélectionnés pour une chirurgie laparoscopique ou ouverte assistée par robot. Les évaluations hémodynamiques se font selon des méthodes standardisées. Des échantillons de sang seront prélevés à : 1) après l'induction de l'anesthésie, 2) lors de la première entrée dans le péritoine, 3) après 15 min. de la chirurgie, 4) après la libération de l'estomac, 5) après la fermeture de la peau abdominale, 6) après l'extraction du conduit gastrique dans le thorax, 7) après la formation de l'anastomose, 8) après la fermeture de la peau thoracique, 9) 18 heures après la chirurgie . Le LSCI sera utilisé pour mesurer la microcirculation à deux endroits (à 3 cm du pylore et juste en dessous du site de l'anastomose (le corps)) sur l'estomac cinq fois pendant la chirurgie ouverte et deux fois pendant la partie thoracique de la chirurgie laparoscopique assistée par robot .

Statistiques:

Le calcul de la puissance statistique est effectué sur une différence attendue de l'occurrence du réflexe de traction mésentérique entre les patients opérés avec une ouverture vs MIT. En utilisant une taille d'échantillon de 50 comparant les pourcentages où le groupe un est de 55 % et le groupe deux est de 12 % [17], une exigence de 18 patients dans chaque groupe est calculée afin d'obtenir une puissance statistique supérieure à 0,80 avec un niveau α de <0,05.