Mikroperfuzja żołądka u pacjentów poddawanych resekcji żołądkowo-przełykowej

Tło:

Resekcja żołądka i przełyku z powodu gruczolakoraka połączenia żołądkowo-przełykowego (GEJ) jest masową interwencją chirurgiczną. Niemniej jednak operacja jest jedyną metodą leczenia, która zapewnia znaczące długoterminowe przeżycie. Obecnie na Klinice Gastroenterologii Chirurgicznej Rigshospitalet w Danii operacje raka żołądka i przełyku wykonywane są z górną laparotomią, a następnie torakotomią. Jednak techniki minimalnie inwazyjne (MIT), m.in. Laparoskopia wspomagana robotem jest w tej dziedzinie wdrażana, ponieważ przypuszcza się, że będzie ona bardziej korzystna dla pacjentów, a pod pewnymi względami lepsza niż konwencjonalna chirurgia laparoskopowa [1]. Uważa się, że korzyści płynące z MIT wynikają z kilku czynników, między innymi z mniejszej reakcji na stres chirurgiczny [2] i mniejszego bólu [3] skutkującego wcześniejszą mobilizacją.

Podczas odtwarzania ciągłości przewodu pokarmowego z górnej części pozostałego żołądka przygotowuje się sondę żołądkową. Trudno jest zwizualizować, czy pozostały żołądek ma odpowiednie ukrwienie. Wcześniejsze badania wykazały nawet do 70% zmniejszenie przepływu krwi do górnej części resztkowej części żołądka [4-6], a niedokrwienie jest jedną z najistotniejszych przyczyn nieszczelności zespolenia [7, 8]. Nieszczelność zespolenia występuje u do 10% pacjentów i kończy się śmiercią nawet u 50%. Co więcej, niedawne badanie przeprowadzone przez badaczy wykazało, że pacjenci, u których doszło do nieszczelności zespolenia po resekcji raka żołądka i przełyku, mają znacznie zmniejszone długoterminowe przeżycie, nawet jeśli uwzględniono przedwczesną śmierć i inne powikłania pooperacyjne [9]. Całkowity odsetek przeżyć 5-letnich u pacjentów z nieszczelnością zespolenia i bez nieszczelności wynosił odpowiednio 20 i 35%. Dlatego też zapewnienie wystarczającego dopływu krwi do obszaru zespolenia ma ogromne znaczenie. W próbie oceny mikrokrążenia podczas resekcji żołądka i przełyku stosowano różne techniki [5, 10-13]. Jednak żadna z tych technik nie okazała się praktyczna, niezawodna i oszczędzająca czas, a zatem nie jest rutynowo wdrażana w warunkach klinicznych.

Podczas otwartej resekcji żołądka i przełyku często występuje niedociśnienie (skurczowe ciśnienie krwi poniżej 90 mm Hg występuje u ponad 30% pacjentów) i prawdopodobnie towarzyszy mu zmniejszony przepływ mikrokrążenia w żołądku. Niedociśnienie może być spowodowane kilkoma czynnikami;

• Blokada współczulnego układu nerwowego spowodowana znieczuleniem zewnątrzoponowym klatki piersiowej: W kilku badaniach stwierdzono zmniejszony przepływ trzewny po znieczuleniu zewnątrzoponowym, co wiązało się ze spadkiem oporu ogólnoustrojowego i średniego ciśnienia tętniczego [14, 15]. Nie jest znany wpływ momentu aktywacji znieczulenia zewnątrzoponowego na powikłania w okresie pooperacyjnym. Nieopublikowane badanie (Nielsen T: „Zwiększona pojemność minutowa serca po zabiegu Whipple'a na raka trzustki”) sugeruje, że wczesna aktywacja podczas operacji prowadzi do znacznie dłuższego pobytu na oddziale rekonwalescencji po operacji.
• Początkowa manipulacja trzewiami skutkuje odruchem trakcji krezkowej (zwanym też zespołem wytrzewienia) z rozszerzeniem naczyń i wtórnym niedociśnieniem [16, 17]. Przyczyna krezkowego odruchu trakcji jest nieznana, ale uważa się, że jest on wywoływany przez trakcję naczyń krwionośnych krezki, co powoduje miejscowe uwolnienie prostacykliny (PGI2) ze śródbłonka. Wykazano, że odruch ten występuje głównie podczas operacji trzustki, żołądka i aorty, gdzie manipulacja korzeniem krezki jest nieunikniona [18-21]. PGI2 jest silnym środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne, hamującym agresję płytek krwi i proliferację komórek gładkich naczyń [22-24].

Pomiary mikrokrążenia:

Laser Speckle Contrast Imaging (LSCI) to stosunkowo nowa technika monitorowania mikrokrążenia. Kiedy światło lasera napotyka powierzchnię obiektu, generuje przypadkowy efekt interferencji, zwany kontrastem plamek lasera. Wzór plamek zmienia się w zależności od prędkości obiektu, a dzięki fluktuacjom wzoru plamek można uzyskać informacje dotyczące ruchów obiektu. Mierząc stężenie i prędkość komórek krwi, perfuzję tkanek można ocenić techniką LSCI. Pomiar w czasie rzeczywistym i bezdotykowy można wykonać na dużym polu (od 0,5 cm x 0,7 cm do 15 cm x 20 cm). Kamera jest umieszczona w odległości 20-30 cm i mierzy względny przepływ (strumień) w interesujących nas obszarach. Pomiar odbywa się na głębokości 1-2 mm za pomocą światła podczerwonego odbitego od krążących w mikronaczyniach erytrocytów.

Hipoteza i cel:

Chirurgia laparoskopowa wspomagana robotem zmienia hemodynamikę i mikrokrążenie w układzie trzewnym poprzez zmniejszenie uwalniania substancji wazoaktywnych, takich jak PGI2, w porównaniu z operacją otwartą. W tym badaniu badacze chcą ocenić fluktuacje hemodynamiczne i mikrokrążenie żołądkowe oraz skorelować je z poziomami PGI2 w surowicy na różnych etapach operacji odpowiednio w chirurgii laparoskopowej wspomaganej robotem i chirurgii otwartej.

Metody:

2 × 25 kolejnych pacjentów wybranych do operacji laparoskopowej lub otwartej wspomaganej robotem. Oceny hemodynamiczne są zgodne ze standardowymi metodami. Krew zostanie pobrana: 1) po indukcji znieczulenia, 2) przy pierwszym wejściu do otrzewnej, 3) po 15 min. operacji, 4) po uwolnieniu żołądka, 5) po zamknięciu skóry brzucha, 6) po ekstrakcji przewodu żołądkowego do klatki piersiowej, 7) po utworzeniu zespolenia, 8) po zamknięciu skóry klatki piersiowej, 9) 18 godzin po zabiegu . LSCI posłuży do pomiaru mikrokrążenia w dwóch miejscach (3 cm od odźwiernika i tuż poniżej miejsca zespolenia (ciała)) na brzuchu pięć razy podczas operacji otwartej i dwukrotnie podczas części piersiowej operacji laparoskopowej wspomaganej robotem .

Statystyka:

Obliczenia mocy statystycznej przeprowadza się na oczekiwanej różnicy w występowaniu odruchu trakcji krezkowej pomiędzy pacjentami operowanymi metodą otwartą vs. MIT. Używając wielkości próby 50, porównując odsetki, gdzie pierwsza grupa wynosi 55%, a druga 12% [17], oblicza się wymaganie 18 pacjentów w każdej grupie w celu uzyskania mocy statystycznej większej niż 0,80 przy poziomie α równym <0,05.