Cholin PET/CT vs. Dual Time Point FDG PET/CT u rakoviny prostaty

1. Úvod. Rakovina prostaty (PCa) je v současnosti hlavní nově diagnostikovaná rakovina a druhá nejčastější příčina úmrtí na rakovinu u mužů v industrializovaném světě. Jen v Dánsku je ročně diagnostikováno PCa u více než 4 000 mužů. Vzhledem k tomu, že PCa postihuje především starší pacienty, lze předpokládat, že PCa se stane jedním z nejdůležitějších medicínských problémů ve vyspělém světě kvůli již tak vysokému výskytu v kombinaci s rostoucí populací starších mužů.

   Etiologie onemocnění není dobře pochopena. Ve své nejběžnější formě se PCa vyvíjí ze žlázové tkáně prostaty. Metastatické šíření se nejčastěji vyskytuje jako lymfogenní šíření do regionálních lymfatických uzlin nebo jako hematogenní šíření do červené kostní dřeně.

   Zamýšlená kurativní léčba PCa je spojena se značnými vedlejšími účinky, zejména s inkontinencí, impotencí a radiačním poškozením okolních tkání. Navíc u více než 30 % pacientů s onemocněním omezeným na orgán, kteří byli léčeni radikální prostatektomií, dojde do 10 let k biochemickému relapsu. Relaps může být způsoben lokálně recidivujícím onemocněním, které naznačuje špatnou kvalitu chirurgického zákroku nebo špatný počáteční staging s nedetekovanými metastázami v době léčby.

   Při diagnóze jsou pacienti klasifikováni jako pacienti s nízkým, středním nebo vysokým rizikem dissieminatio podle D'Amico. Pacienti se středním nebo vysokým rizikem diseminace budou dále vyšetřeni celotělovou kostní scintigrafií (WBS) a disekcí pánevních lymfatických uzlin (PLND).

2. Pozadí. 2.1. Současná etapa a omezení. WBS bylo vyšetřením volby pro hodnocení potenciální diseminace do kostí. WBS využívá methylendifosfonát značený 99mTc (99mTc-MDP), který se váže na kostní matrix tvořenou osteoblasty. Gamakamery detekují γ-záření emitované rozkládajícím se indikátorem, čímž vytvářejí 2-rozměrný obraz zobrazující lokální aktivitu osteoblastů.

   Pro použití WBS při stagingu pacientů s PCa platí několik omezení. V analýze založené na lézích u pacientů s nízkým počtem lézí byla udávána citlivost pouze 39 %. To se kombinuje s nízkou citlivostí v důsledku mnoha nejednoznačných lézí způsobených jinou kostní patologií, než jsou metastázy.

   Citlivost a specifičnost je zlepšena použitím jednofotonové emisní počítačové tomografie (SPECT), kde se pro generování trojrozměrného obrazu pomocí rotující gama kamery používá stejný indikátor jako u WBS. Tato metoda také poskytuje lepší anatomické informace o přesné poloze potenciální metastázy.

   Vyšetření volby pro hodnocení potenciálních metastáz do lymfatických uzlin je rozšířené PLND. Tento postup se provádí buď před radioterapií nebo během prostatektomie u pacientů se středním nebo vysokým rizikem diseminace. O optimálním rozsahu disekce se diskutuje. Rozšířená PLND prováděná na našem pracovišti zahrnuje uzliny ve fossa obturatoria, uzliny nad a. iliaca externa a v. iliaca, uzly kolem arteria iliaca interna a uzliny podél arteria iliaca communis až po křížení ureteru. Předpokládá se, že tato disekce zahrnuje přibližně 75 % lymfatických uzlin, o nichž je známo, že obsahují primární metastázy prostatických lymfatických uzlin. Rozšířená PLND je chirurgicky náročná s rizikem vzniku lymfokély, infekčních komplikací a závažného krvácení v důsledku těsné blízkosti lymfatických uzlin k velkým cévám v pánvi. Celkově vzato je rozšířená PLND možná nejlepší možností pro staging lymfatických uzlin PCa, ale vzhledem k výše uvedeným problémům ji nelze považovat za optimální.

   2.2 Pozitronová emisní tomografie (PET). Pozitronová emisní tomografie kombinovaná s počítačovou tomografií (PET/CT) je dobře zavedeným nástrojem v diagnostice a stagingu několika typů rakoviny. PET je zobrazovací technika, kde jsou detekovány páry gama paprsků emitovaných radionuklidovým indikátorem emitujícím pozitrony, čímž vzniká trojrozměrný obraz koncentrace indikátoru založený na množství emitovaného záření gama. Radioaktivní indikátor je spojen s biologicky aktivní molekulou v závislosti na orgánu nebo metabolickém procesu, který je předmětem zájmu. Tyto snímky lze poté spojit s CT a vytvořit kombinovaný funkční anatomický snímek s vysokým rozlišením. Bylo vyvinuto několik indikátorů pro použití v diagnostice a stagingu rakoviny. V současné době nemá PET/CT žádnou obecně přijímanou roli v diagnostice nebo stagingu PCa ani v Evropě, ani v USA.

   2.2.1 Cholin. Cholin je prekurzorem fosfatidylcholinu, fosfolipidu, který je integrován do buněčné membrány, což z něj činí marker pro obrat a metabolismus buněčné membrány. 11C-cholin byl poprvé použit jako PET indikátor v roce 1997. Od té doby bylo provedeno mnoho studií s 11C-cholinem a později 18F-cholinem (FCH), které mají přibližně stejné vlastnosti jako 11C-cholin, ale s delším poločasem rozpadu (110 min vs. 20 min), díky čemuž jsou univerzálnější v každém -denní použití. Nedávná studie z našeho pracoviště testovala použití FCH-PET/CT při detekci metastáz do lymfatických uzlin u 210 pacientů s PCa. Studie dospěla k závěru, že FCH-PET/CT není ideálně vhodný pro staging lymfatických uzlin, ale může poskytnout další informace o kostních metastázách. Několik dalších vyšetřovatelů to také naznačilo. Pravděpodobným důvodem pro lepší detekci metastáz do kosti je to, že kostní metastázy v časném stadiu jsou ve skutečnosti metastázy kostní dřeně spíše než metastázy kostní matrix a že s největší pravděpodobností metastázy v kostní dřeni postupují do metastáz kostní matrix. Ty nebudou detekovatelné WBS (a pravděpodobně ani CT a MRI). Větší prospektivní série o použití FCH-PET/CT pro zobrazení kostních metastáz u pacientů s PCa dosud nebyly vytvořeny.

   2.2.2 FDG. 18F-fluordeoxyglukóza (FDG) je nejběžnějším PET indikátorem používaným ve více než 95 % onkologických PET studií. FDG je metabolický indikátor zobrazující buněčnou absorpci glukózy, která je zvýšená u rakoviny, zánětu a dalších stavů s rychlým buněčným obratem. Je zachycován uvnitř buněk v závislosti na přítomnosti a aktivitě enzymu glukóza-6-fosfatázy, které se zdají být sníženy úměrně agresivitě jednotlivé malignity. Zvýšená akumulace FDG v buňkách tedy není specifická pro malignity, ale zároveň je indikátorem stupně malignity, který může pokrýt celé spektrum od nevýznamné a neagresivní až po vysoce agresivní a rychle metastazující PCa FDG-PET zobrazení. pro PCa byl intenzivně zkoumán, ale zatím bez přesvědčivého úspěchu. Důvodů je několik. Dobře diferencované PCa obecně využívají méně glukózy než jiné nádory, a proto mohou vést k výsledkům považovaným za falešně negativní. Navíc, protože přebytek radioaktivního FDG je vylučován ledvinami, může intenzivní akumulace v močovodech a močovém měchýři bránit interpretaci prostaty a blízkých regionálních lymfatických uzlin.

   To však nutně neznamená, že FDG je špatný indikátor pro zobrazování PCa. Ve skutečnosti to může být velmi užitečné, pokud vezmete v úvahu několik faktorů, které nebyly v minulosti brány v úvahu. Tradiční čas akvizice jednu hodinu po podání indikátoru nemusí být ideální. Tento časový bod je zcela libovolný. Zdá se, že ke zvýšení akumulace FDG dochází několik hodin po podání v maligní tkáni, zatímco akumulace FDG v normální nebo zanícené tkáni může dosáhnout maximálního vychytávání v dřívějším časovém bodě. Pozdní zobrazení tedy může vést ke zvýšené akumulaci FDG a snížení pozadí v krvi a moči, a tudíž k mnohem lepšímu poměru signálu k šumu a následně k lepším výsledkům. Nedávný přehled o použití dvoubodové akvizice prokázal zvýšenou specificitu a citlivost pro detekci několika malignit. Použití duálního časového bodu FDG-PET/CT ve stagingu PCa nebylo zkoumáno.

3. Cíl pokusu. Vyhodnotit diagnostickou hodnotu Dual time point-PET/CT při detekci metastáz v kostech a lymfatických uzlinách u 30 pacientů s nově diagnostikovanou PCa
4. Metoda. U pacientů zařazených do této studie bude v rámci jiné studie proveden Cholin PET/CT. Kromě toho bude proveden duální časový bod FDG-PET/CT. FDP-PET/CT bude provedeno s akvizicí 1 a 3 hodiny po podání indikátoru. Všechny skeny jsou prováděny v náhodném pořadí do tří týdnů a snímky interpretovány specialistou v nukleární medicíně a specialistou v radiologii.

Snímky jsou interpretovány na základě vizuálního vyhodnocení s doplňkovými měřeními SUV. Aktivita v lymfatických uzlinách bude zaznamenávána podle jejich lokalizace – zevní ilická žíla, obturátorová jamka a vnitřní kyčelní tepna a žíla.

Během rozšířeného PLND bude tkáň z výše uvedených stanic odebrána a umístěna do samostatných nádob označených následovně - "Iliaca externa dxt", "Iliaca externa sin", "Fossa obturatorius dxt", "Fossa obturatorius sin", "Iliaca interna dxt" “ a „Iliaca interna sin“ Odborníci na patologii prozkoumají vzorky tkáně. Výsledky PET/CT nebude patolog k dispozici.