Cholin PET/CT vs. Dual Time Point FDG PET/CT ved prostatacancer

1. Introduktion. Kræft i prostata (PCa) er i øjeblikket den førende nydiagnosticerede kræftsygdom og den næsthyppigste årsag til kræftdødsfald blandt mænd i den industrialiserede verden. Alene i Danmark får mere end 4000 mænd årligt diagnosen PCa. Da PCa primært rammer ældre patienter, kan man antage, at PCa vil blive et af de vigtigste medicinske problemstillinger i den udviklede verden på grund af den allerede høje forekomst kombineret med en voksende befolkning af ældre mænd.

   Sygdommens ætiologi er ikke godt forstået. I sin mest almindelige form udvikler PCa sig fra kirtelvævet i prostata. Metastatisk spredning vil oftest ske som lymfogen spredning til de regionale lymfeknuder eller som hæmatogen spredning til den røde knoglemarv.

   Tilsigtet helbredende behandling af PCa er forbundet med betydelige bivirkninger, især inkontinens, impotens og strålingsskader på det omgivende væv. Ydermere vil over 30% af patienter med organ-begrænset sygdom, som blev behandlet med radikal prostatektomi, have biokemisk tilbagefald inden for 10 år. Tilbagefald kan skyldes lokal tilbagevendende sygdom, hvilket tyder på dårlig kirurgisk kvalitet eller dårlig initial stadie med uopdagede metastaser på behandlingstidspunktet.

   Ved diagnosen er patienter stratificeret som havende lav, mellemliggende eller høj risiko for dissieminatio ifølge D'Amico. Patienter med mellem- eller høj risiko for disseminering vil blive undersøgt yderligere med helkropsknoglescintigrafi (WBS) og bækkenlymfeknudedissektion (PLND).

2. Baggrund. 2.1. Nuværende iscenesættelse og begrænsninger. WBS har været den foretrukne undersøgelse til evaluering af potentiel spredning til knogle. WBS anvender 99mTc-mærket methylendiphosphonat (99mTc-MDP), der binder til knoglematrixen dannet af osteoblasterne. Gamma-kameraer registrerer γ-strålingen udsendt af det henfaldende sporstof og skaber derved et 2-dimensionelt billede, der afbilder lokal osteoblastaktivitet.

   Adskillige begrænsninger gælder for brugen af ​​WBS til iscenesættelse af patienter med PCa. Sensitivitet har rapporteret så lavt som 39 % i læsionsbaseret analyse hos patienter med et lavt antal læsioner. Dette kombineres med en lav følsomhed på grund af mange tvetydige læsioner forårsaget af anden knoglepatologi end metastaser.

   Sensitivitet og specificitet forbedres ved brug af single-photon emission computed tomography (SPECT), hvor samme sporstof som med WBS bruges til at generere et tredimensionelt billede ved hjælp af et roterende gammakamera. Denne metode giver også bedre anatomisk information om den nøjagtige position af en potentiel metastase.

   Den foretrukne undersøgelse til evaluering af potentielle metastaser til lymfeknuder er udvidet PLND. Denne procedure udføres enten før strålebehandling eller under prostatektomi hos patienter med mellemliggende eller høj risiko for spredning. Dissektionens optimale omfang diskuteres. Den udvidede PLND, der udføres på vores institution, omfatter knuderne i obturator fossa, knuderne over den ydre iliaca arterie og vene, knuderne omkring den interne iliaca arterie og knuderne langs den fælles iliaca arterie op til krydsningen af ​​urinlederen. Denne dissektion antages at omfatte ca. 75 % af lymfeknuder, der vides at rumme primære prostatalymfeknudemetastaser. Udvidet PLND er kirurgisk krævende med risiko for dannelse af lymfeceller, infektionskomplikationer og alvorlige blødninger på grund af lymfeknudernes nærhed til de store kar i bækkenet. Alt i alt er forlænget PLND måske den bedste mulighed for lymfeknude-iscenesættelse af PCa, men det kan ikke betragtes som optimalt på grund af de ovennævnte problemer.

   2.2 Positronemissionstomografi (PET). Positron Emission Tomography kombineret med Computerized Tomography (PET/CT) er et veletableret værktøj til diagnosticering og iscenesættelse af flere typer kræft. PET er en billeddannelsesteknik, hvor par af gammastråler, der udsendes af positron-emitterende radionuklidsporstoffer, detekteres, hvilket producerer et tredimensionelt billede af sporstofkoncentration baseret på mængden af ​​gammastråler, der udsendes. Det radioaktive sporstof er koblet til et biologisk aktivt molekyle afhængigt af organet eller den metaboliske proces af interesse. Disse billeder kan derefter fusioneres med CT for at skabe et kombineret funktionelt og højopløseligt anatomisk billede. Der er udviklet adskillige sporstoffer til brug i cancerdiagnostik og iscenesættelse. Indtil videre har PET/CT ingen generelt accepteret rolle i diagnosticering eller stadieinddeling af PCa hverken i Europa eller USA.

   2.2.1 Cholin. Cholin er en forløber for phosphatidylcholin, et phospholipid, der er integreret i cellemembranen, hvilket gør det til en markør for cellemembranomsætning og metabolisme. 11C-Cholin blev første gang brugt som PET-sporstof i 1997. Siden da er der blevet udført mange undersøgelser med 11C-cholin og senere 18F-cholin (FCH) med omtrent samme egenskaber som 11C-cholin, men med en længere halveringstid (110 min vs. 20 min), hvilket gør det mere alsidigt i alle -dagsbrug. En nylig undersøgelse fra vores afdeling testede brugen af ​​FCH-PET/CT til påvisning af lymfeknudemetastaser hos 210 patienter med PCa. Undersøgelsen konkluderede, at FCH-PET/CT ikke var ideelt egnet til lymfeknudestadion, men kunne give yderligere information om knoglemetastaser. Flere andre efterforskere har også antydet dette. En sandsynlig årsag til den bedre påvisning af metastaser til knoglerne er, at knoglemetastaser i et tidligt stadium faktisk er knoglemarvsmetastaser snarere end knoglematrixmetastaser, og at det højst sandsynligt er, at knoglemarvsmetastaser fortsætter til knoglematrixmetastaser. Disse vil ikke kunne påvises ved WBS (og sandsynligvis heller ikke ved CT og MR). Større prospektive serier om brugen af ​​FCH-PET/CT til billeddannelse af knoglemetastaser hos PCa-patienter er endnu ikke fremstillet.

   2.2.2 FDG. 18F-fluordeoxyglucose (FDG) er det mest almindelige PET-sporstof, der anvendes i mere end 95 % af onkologiske PET-undersøgelser. FDG er et metabolisk sporstof, der viser cellulær glukoseoptagelse, som øges ved kræft, inflammation og andre tilstande med en hurtig cellulær omsætning. Det er fanget inde i cellerne afhængigt af tilstedeværelsen og aktiviteten af ​​enzymet glucose-6-phosphatase, som ser ud til at være nedsat i forhold til aggressiviteten af ​​den individuelle malignitet. Øget cellulær FDG-akkumulering er derfor ikke specifik for maligniteter, men samtidig en indikator for graden af ​​malignitet, som kan dække hele spektret lige fra ubetydelig og ikke-aggressiv til meget aggressiv og hurtigt metastaserende PCa FDG-PET billeddannelse for PCa er blevet intensivt undersøgt, men indtil videre uden overbevisende succes. Årsagerne er flere. Veldifferentierede PCa'er bruger mindre glukose end andre tumorer generelt og kan derfor give anledning til resultater, der anses for falsk negative. Desuden, da overskydende radioaktivt FDG udskilles gennem nyrerne, kan intens ophobning i urinlederne og urinblæren hæmme fortolkningen af ​​prostatakirtlen og nærliggende regionale lymfeknuder.

   Dette betyder dog ikke nødvendigvis, at FDG er en dårlig sporstof til billeddannelse af PCa. Faktisk kan det være meget nyttigt, hvis man overvejer flere faktorer, der ikke er taget i betragtning i fortiden. Det traditionelle optagelsestidspunkt en time efter administration af sporstof er muligvis ikke det ideelle. Dette tidspunkt er helt vilkårligt. Stigningen i FDG-akkumulering ser ud til at finde sted i flere timer efter administration i malignt væv, hvorimod FDG-akkumulering i normalt eller betændt væv kan nå en maksimal optagelse på et tidligere tidspunkt. Sen billeddannelse kan således resultere i øget FDG-akkumulering og nedsat blod- og urinbaggrund og derfor et meget bedre signal-til-støj-forhold og efterfølgende bedre resultater. En nylig gennemgang af brugen af ​​dual-point erhvervelse viste en øget specificitet og følsomhed for påvisning af flere maligniteter. Brugen af ​​dobbelttidspunkt FDG-PET/CT i stadieinddeling af PCa er ikke blevet undersøgt.

3. Forsøgsmål. At evaluere den diagnostiske værdi af Dual time point-PET/CT ved påvisning af knogle- og lymfeknudemetastaser hos 30 patienter med nyligt diagnosticeret PCa
4. Metode. Patienter inkluderet i denne undersøgelse vil have Choline PET/CT udført som en del af en anden undersøgelse. Derudover vil der blive udført et dobbelttidspunkt FDG-PET/CT. FDP-PET/CT vil blive udført med erhvervelse 1 og 3 timer efter administration af sporstof. Alle scanninger udføres i tilfældig rækkefølge inden for tre uger, og billederne tolkes af en speciallæge i nuklearmedicin og en speciallæge i radiologi.

Billeder fortolkes ud fra visuel vurdering med supplerende målinger af SUV. Aktivitet i lymfeknuder vil blive registreret i henhold til deres placering - ekstern iliac vene, obturator fossa og indre iliaca arterie og vene.

Under forlænget PLND vil vævet fra de ovennævnte stationer blive fjernet og anbragt i separate beholdere mærket som følger - "Iliaca externa dxt", "Iliaca externa sin", "Fossa obturatorius dxt", "Fossa obturatorius sin", "Iliaca interna dxt" " og "Iliaca interna sin" Eksperter i patologi vil undersøge vævsprøverne. Resultater af PET/CT vil ikke være tilgængelige for patologen.