PET/CT de colina vs. FDG PET/CT de ponto de tempo duplo no câncer de próstata

1. Introdução. O câncer de próstata (CaP) é atualmente o principal câncer recém-diagnosticado e a segunda causa mais comum de mortes por câncer entre os homens no mundo industrializado. Só na Dinamarca, mais de 4.000 homens são diagnosticados anualmente com CaP. Como o CaP afeta principalmente pacientes idosos, pode-se supor que o CaP se tornará uma das questões médicas mais importantes no mundo desenvolvido devido à já alta incidência combinada com uma população crescente de homens idosos.

   A etiologia da doença não é bem compreendida. Na sua forma mais comum, o CaP evolui do tecido glandular da próstata. A disseminação metastática ocorrerá mais comumente como disseminação linfogênica para os gânglios linfáticos regionais ou como disseminação hematogênica para a medula óssea vermelha.

   O tratamento curativo pretendido do CaP está associado a efeitos colaterais consideráveis, em particular incontinência, impotência e dano por radiação aos tecidos circundantes. Além disso, mais de 30% dos pacientes com doença confinada ao órgão, tratados com prostatectomia radical, terão recidiva bioquímica em 10 anos. A recidiva pode ser devida a doença recorrente local sugerindo má qualidade cirúrgica ou estadiamento inicial ruim com metástases não detectadas no momento do tratamento.

   No momento do diagnóstico, os pacientes são estratificados como de baixo, intermediário ou alto risco de disseminação de acordo com D'Amico. Pacientes com risco intermediário ou alto de disseminação serão examinados posteriormente com cintilografia óssea de corpo inteiro (WBS) e dissecção de linfonodos pélvicos (PLND).

2. Fundo. 2.1. Estadiamento atual e limitações. A SWB tem sido o exame de escolha para avaliação do potencial de disseminação para o osso. A WBS utiliza o difosfonato de metileno marcado com 99mTc (99mTc-MDP) que se liga à matriz óssea formada pelos osteoblastos. As câmeras gama detectam a radiação γ emitida pelo traçador em decomposição, criando assim uma imagem bidimensional representando a atividade osteoblástica local.

   Várias limitações se aplicam ao uso da SWB no estadiamento de pacientes com CaP. A sensibilidade relatada é tão baixa quanto 39% na análise baseada em lesões em pacientes com um baixo número de lesões. Isso combina com uma baixa sensibilidade devido a muitas lesões equívocas causadas por outra patologia óssea que não a metástase.

   A sensibilidade e a especificidade são aprimoradas pelo uso de tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT), em que o mesmo traçador da WBS é usado para gerar uma imagem tridimensional usando uma câmera gama rotativa. Este método também fornece melhores informações anatômicas sobre a posição exata de uma possível metástase.

   O exame de eleição para a avaliação de potenciais metástases para gânglios linfáticos é o PLND alargado. Este procedimento é feito antes da radioterapia ou durante a prostatectomia em pacientes com risco intermediário ou alto de disseminação. A extensão ideal da dissecação é debatida. O PLND estendido realizado em nossa instituição inclui os linfonodos na fossa obturatória, os linfonodos sobre a artéria e veia ilíaca externa, os linfonodos ao redor da artéria ilíaca interna e os linfonodos ao longo da artéria ilíaca comum até o cruzamento do ureter. Presume-se que esta dissecção inclua aproximadamente 75% dos linfonodos conhecidos por abrigar metástases linfonodais prostáticas primárias. O PLND estendido é cirurgicamente exigente com risco de formação de linfocele, complicações infecciosas e sangramento grave devido à proximidade dos gânglios linfáticos com os grandes vasos na pelve. Em suma, o PLND estendido é talvez a melhor opção para o estadiamento linfonodal do CaP, mas não pode ser considerado ideal devido aos problemas mencionados acima.

   2.2 Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET). A tomografia por emissão de pósitrons combinada com a tomografia computadorizada (PET/CT) é uma ferramenta bem estabelecida no diagnóstico e estadiamento de vários tipos de câncer. PET é uma técnica de imagem onde pares de raios gama emitidos por radionuclídeos emissores de pósitrons são detectados, produzindo uma imagem tridimensional da concentração do traçador com base na quantidade de raios gama emitidos. O marcador radioativo é acoplado a uma molécula biologicamente ativa dependendo do órgão ou processo metabólico de interesse. Essas imagens podem então ser fundidas com a TC para criar uma imagem anatômica funcional e de alta resolução combinada. Vários traçadores foram desenvolvidos para uso no diagnóstico e estadiamento do câncer. Até agora, a PET/CT não tem um papel geralmente aceito no diagnóstico ou estadiamento do CaP, nem na Europa nem nos Estados Unidos.

   2.2.1 Colina. A colina é um precursor da fosfatidilcolina, um fosfolipídio que está integrado na membrana celular, tornando-se um marcador para a renovação e metabolismo da membrana celular. A 11C-colina foi usada pela primeira vez como marcador de PET em 1997. Desde então, muitos estudos foram realizados com 11C-colina e posteriormente 18F-colina (FCH) tendo aproximadamente as mesmas propriedades que 11C-colina, mas com uma meia-vida mais longa (110 min vs. 20 min), tornando-a mais versátil em todos os -dia de uso. Um estudo recente de nosso departamento testou o uso de FCH-PET/CT na detecção de metástases linfonodais em 210 pacientes com CaP. O estudo concluiu que o FCH-PET/CT não era ideal para o estadiamento de linfonodos, mas poderia fornecer informações adicionais sobre metástases ósseas. Vários outros investigadores também sugeriram isso. Uma razão provável para a melhor detecção de metástase para o osso é que a metástase óssea em um estágio inicial é, na verdade, metástase da medula óssea em vez de metástase da matriz óssea e que é mais provável que as metástases da medula óssea evoluam para metástases da matriz óssea. Estes não serão detectáveis ​​por WBS (e provavelmente não por CT e MRI também). Séries prospectivas maiores sobre o uso de FCH-PET/CT para imagens de metástases ósseas em pacientes com CaP ainda não foram produzidas.

   2.2.2 FDG. 18F-fluorodesoxiglicose (FDG) é o marcador de PET mais comum usado em mais de 95% dos estudos de PET oncológicos. FDG é um marcador metabólico que representa a captação celular de glicose, que é aumentada no câncer, inflamação e outras condições com uma rápida renovação celular. Ele fica preso dentro das células dependendo da presença e atividade da enzima glicose-6-fosfatase, que parece estar diminuída proporcionalmente à agressividade da malignidade individual. O aumento do acúmulo celular de FDG não é, portanto, específico para malignidades, mas, ao mesmo tempo, um indicador do grau de malignidade, que pode cobrir todo o espectro, desde imagens insignificantes e não agressivas até altamente agressivas e com metástase rápida de PCa FDG-PET para PCa tem sido intensamente investigado, mas até agora sem sucesso convincente. As razões são várias. Os CaP bem diferenciados utilizam menos glicose do que outros tumores em geral e, portanto, podem dar origem a resultados considerados falsos negativos. Além disso, como o excesso de FDG radioativo é excretado pelos rins, o acúmulo intenso nos ureteres e na bexiga urinária pode dificultar a interpretação da próstata e dos linfonodos regionais próximos.

   No entanto, isso não significa necessariamente que o FDG seja um traçador ruim para imagens de CaP. Na verdade, pode ser muito útil, se considerarmos vários fatores não levados em consideração no passado. O tempo de aquisição tradicional uma hora após a administração do traçador pode não ser o ideal. Este ponto de tempo é totalmente arbitrário. O aumento no acúmulo de FDG parece ocorrer por várias horas após a administração em tecido maligno, enquanto o acúmulo de FDG em tecido normal ou inflamado pode atingir uma captação máxima em um ponto de tempo mais precoce. Assim, imagens tardias podem resultar em aumento do acúmulo de FDG e diminuição do fundo sanguíneo e urinário e, portanto, uma relação sinal-ruído muito melhor e, consequentemente, melhores resultados. Uma revisão recente sobre o uso da aquisição de dois pontos demonstrou uma maior especificidade e sensibilidade para a detecção de várias malignidades. O uso de FDG-PET/CT dual time point no estadiamento do CaP não foi investigado.

3. Objetivo do ensaio. Avaliar o valor diagnóstico do PET/CT Dual time point na detecção de metástases ósseas e linfonodais em 30 pacientes com diagnóstico recente de CaP
4. Método. Os pacientes incluídos neste estudo terão PET/CT de colina realizado como parte de outro estudo. Além disso, será realizado um FDG-PET/CT de ponto de tempo duplo. O FDP-PET/CT será realizado com aquisição 1 e 3 horas após a administração do traçador. Todos os exames são realizados em ordem aleatória dentro de três semanas e as imagens interpretadas por um especialista em medicina nuclear e um especialista em radiologia.

As imagens são interpretadas com base na avaliação visual com medições complementares de SUV. A atividade nos gânglios linfáticos será registrada de acordo com sua localização - veia ilíaca externa, fossa obturadora e artéria e veia ilíaca interna.

Durante o PLND estendido, o tecido das estações mencionadas acima será removido e colocado em recipientes separados marcados da seguinte forma - "Iliaca externa dxt", "Iliaca externa sin", "Fossa obturatorius dxt", "Fossa obturatorius sin", "Iliaca interna dxt " e "Iliaca interna sin" Especialistas em patologia examinarão as amostras de tecido. Os resultados do PET/CT não estarão disponíveis para o patologista.