Cholina PET/CT vs. podwójny punkt czasowy FDG PET/CT w raku prostaty

1. Wprowadzenie. Rak gruczołu krokowego (PCa) jest obecnie wiodącym nowo zdiagnozowanym nowotworem i drugą najczęstszą przyczyną zgonów z powodu raka wśród mężczyzn w uprzemysłowionym świecie. W samej Danii PCa diagnozuje się rocznie u ponad 4000 mężczyzn. Ponieważ PCa dotyczy przede wszystkim pacjentów w podeszłym wieku, można przypuszczać, że PCa stanie się jednym z najważniejszych problemów medycznych w krajach rozwiniętych ze względu na już wysoką zapadalność w połączeniu z rosnącą populacją starszych mężczyzn.

   Etiologia choroby nie jest dobrze poznana. W swojej najpowszechniejszej postaci PCa rozwija się z tkanki gruczołowej prostaty. Rozprzestrzenianie się przerzutów następuje najczęściej w postaci rozsiewu limfogennego do regionalnych węzłów chłonnych lub rozsiewu krwiopochodnego do czerwonego szpiku kostnego.

   Zamierzone leczenie radykalne RGK wiąże się ze znacznymi skutkami ubocznymi, w szczególności nietrzymaniem moczu, impotencją oraz popromiennym uszkodzeniem otaczających tkanek. Ponadto u ponad 30% pacjentów z chorobą ograniczoną do narządu, u których wykonano radykalną prostatektomię, wystąpi nawrót biochemiczny w ciągu 10 lat. Nawrót może być spowodowany miejscowym nawrotem choroby, co sugeruje złą jakość zabiegu chirurgicznego lub zły początkowy stopień zaawansowania z niewykrytymi przerzutami w czasie leczenia.

   W chwili rozpoznania pacjenci są podzieleni na grupy o niskim, pośrednim lub wysokim ryzyku dissieminatio według D'Amico. Pacjenci ze średnim lub wysokim ryzykiem rozsiewu będą poddani dalszemu badaniu scyntygraficznemu całego ciała (WBS) i wycięciu węzłów chłonnych miednicy mniejszej (PLND).

2. Tło. 2.1. Obecna inscenizacja i ograniczenia. WBS jest badaniem z wyboru do oceny potencjalnego rozsiewu do kości. WBS wykorzystuje difosfonian metylenu znakowany 99mTc (99mTc-MDP), który wiąże się z macierzą kostną utworzoną przez osteoblasty. Kamery gamma wykrywają promieniowanie γ emitowane przez rozkładający się znacznik, tworząc w ten sposób dwuwymiarowy obraz przedstawiający lokalną aktywność osteoblastów.

   Stosowanie WBS w ocenie stopnia zaawansowania pacjentów z PCa wiąże się z kilkoma ograniczeniami. Czułość wynosiła zaledwie 39% w analizie opartej na zmianach chorobowych u pacjentów z małą liczbą zmian chorobowych. Łączy się to z niską czułością ze względu na wiele niejednoznacznych zmian spowodowanych inną patologią kości niż przerzuty.

   Czułość i swoistość poprawia zastosowanie tomografii komputerowej emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT), w której do generowania trójwymiarowego obrazu za pomocą obrotowej kamery gamma wykorzystuje się ten sam znacznik, co w przypadku WBS. Ta metoda daje również lepsze informacje anatomiczne na temat dokładnej lokalizacji potencjalnego przerzutu.

   Badaniem z wyboru w ocenie potencjalnych przerzutów do węzłów chłonnych jest rozszerzona PLND. Procedura ta jest wykonywana przed radioterapią lub w trakcie prostatektomii u pacjentów ze średnim lub wysokim ryzykiem rozsiewu. Dyskutuje się nad optymalnym zakresem sekcji. Poszerzona PLND wykonywana w naszej placówce obejmuje węzły w dole zasłonowym, węzły nad tętnicą i żyłą biodrową zewnętrzną, węzły wokół tętnicy biodrowej wewnętrznej oraz węzły wzdłuż tętnicy biodrowej wspólnej do skrzyżowania moczowodu. Zakłada się, że ta sekcja obejmuje około 75% węzłów chłonnych, o których wiadomo, że zawierają pierwotne przerzuty do węzłów chłonnych gruczołu krokowego. Przedłużony PLND jest wymagający chirurgicznie i wiąże się z ryzykiem powstania limfocytów, powikłań infekcyjnych i ciężkiego krwawienia ze względu na bliskość węzłów chłonnych do dużych naczyń w miednicy. Podsumowując, rozszerzona PLND jest prawdopodobnie najlepszą opcją oceny stopnia zaawansowania RGK w węzłach chłonnych, ale nie można jej uznać za optymalną ze względu na wyżej wymienione kwestie.

   2.2 Pozytonowa tomografia emisyjna (PET). Pozytonowa tomografia emisyjna w połączeniu z tomografią komputerową (PET/CT) jest uznanym narzędziem w diagnozowaniu i określaniu stopnia zaawansowania kilku typów nowotworów. PET to technika obrazowania, w której wykrywane są pary promieni gamma emitowanych przez emitujący pozytrony znacznik radionuklidów, tworząc trójwymiarowy obraz stężenia znacznika na podstawie ilości emitowanych promieni gamma. Radioaktywny znacznik jest sprzężony z biologicznie aktywną cząsteczką, w zależności od danego narządu lub procesu metabolicznego. Obrazy te można następnie połączyć z tomografią komputerową, aby stworzyć połączony funkcjonalny obraz anatomiczny o wysokiej rozdzielczości. Opracowano kilka znaczników do użytku w diagnostyce i ocenie stopnia zaawansowania raka. Obecnie PET/CT nie odgrywa ogólnie przyjętej roli w rozpoznawaniu lub określaniu stopnia zaawansowania PCa ani w Europie, ani w USA.

   2.2.1 Cholina. Cholina jest prekursorem fosfatydylocholiny, fosfolipidu, który jest zintegrowany z błoną komórkową, co czyni ją markerem obrotu i metabolizmu błony komórkowej. 11C-cholina została po raz pierwszy użyta jako znacznik PET w 1997 roku. Od tego czasu przeprowadzono wiele badań nad 11C-choliną, a później 18F-choliną (FCH), mającą w przybliżeniu takie same właściwości jak 11C-cholina, ale z dłuższym okresem półtrwania (110 min vs. 20 min), co czyni ją bardziej wszechstronną w każdym -użytkowanie dzienne. W niedawnym badaniu z naszego oddziału przetestowano zastosowanie FCH-PET/CT w wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych u 210 pacjentów z rakiem stercza. W badaniu stwierdzono, że FCH-PET/CT nie nadaje się idealnie do oceny stopnia zaawansowania węzłów chłonnych, ale może dostarczyć dodatkowych informacji na temat przerzutów do kości. Kilku innych badaczy również to zasugerowało. Prawdopodobnym powodem lepszego wykrywania przerzutów do kości jest to, że przerzuty do kości we wczesnym stadium są w rzeczywistości przerzutami do szpiku kostnego, a nie do macierzy kostnej, oraz że najprawdopodobniej przerzuty do szpiku kostnego przechodzą w przerzuty do macierzy kostnej. Nie będą one wykrywalne przez WBS (i prawdopodobnie również nie przez CT i MRI). Większe prospektywne serie dotyczące zastosowania FCH-PET/CT do obrazowania przerzutów do kości u pacjentów z rakiem stercza nie zostały jeszcze opracowane.

   2.2.2 FDG. 18F-fluorodeoksyglukoza (FDG) jest najczęściej stosowanym znacznikiem PET stosowanym w ponad 95% onkologicznych badań PET. FDG jest znacznikiem metabolicznym obrazującym komórkowy wychwyt glukozy, który jest zwiększony w przypadku raka, zapalenia i innych stanów z szybkim obrotem komórkowym. Jest uwięziony wewnątrz komórek w zależności od obecności i aktywności enzymu glukozo-6-fosfatazy, które wydają się być zmniejszone proporcjonalnie do agresywności danego nowotworu. Zwiększona akumulacja FDG w komórkach nie jest zatem specyficzna dla nowotworów złośliwych, ale jednocześnie wskaźnikiem stopnia złośliwości, który może obejmować całe spektrum od nieistotnego i nieagresywnego do bardzo agresywnego i szybko dającego przerzuty RGK w obrazowaniu FDG-PET dla PCa był intensywnie badany, ale jak dotąd bez przekonującego sukcesu. Przyczyn jest kilka. Dobrze zróżnicowane PCa zużywają mniej glukozy niż inne nowotwory na ogół, a zatem mogą dawać wyniki uważane za fałszywie ujemne. Ponadto, ponieważ nadmiar radioaktywnego FDG jest wydalany przez nerki, intensywne gromadzenie się w moczowodach i pęcherzu moczowym może utrudniać interpretację gruczołu krokowego i okolicznych regionalnych węzłów chłonnych.

   Nie musi to jednak oznaczać, że FDG jest słabym znacznikiem do obrazowania PCa. W rzeczywistości może to być bardzo przydatne, jeśli weźmie się pod uwagę kilka czynników, które nie były brane pod uwagę w przeszłości. Tradycyjny punkt czasowy akwizycji godzinę po podaniu znacznika może nie być idealny. Ten punkt czasowy jest całkowicie arbitralny. Wydaje się, że wzrost akumulacji FDG ma miejsce przez kilka godzin po podaniu w tkance nowotworowej, podczas gdy akumulacja FDG w tkance prawidłowej lub objętej stanem zapalnym może osiągnąć maksymalny wychwyt we wcześniejszym punkcie czasowym. Dlatego późne obrazowanie może skutkować zwiększoną akumulacją FDG i zmniejszonym tłem krwi i moczu, a tym samym znacznie lepszym stosunkiem sygnału do szumu, a następnie lepszymi wynikami. Niedawny przegląd dotyczący stosowania akwizycji dwupunktowej wykazał zwiększoną specyficzność i czułość w wykrywaniu kilku nowotworów złośliwych. Nie badano zastosowania podwójnego punktu czasowego FDG-PET/CT w ocenie stopnia zaawansowania PCa.

3. Cel próby. Ocena wartości diagnostycznej podwójnego punktu czasowego-PET/CT w wykrywaniu przerzutów do kości i węzłów chłonnych u 30 pacjentów z nowo rozpoznanym PCa
4. Metoda. U pacjentów włączonych do tego badania zostanie wykonany PET/CT choliny w ramach innego badania. Dodatkowo zostanie wykonane badanie FDG-PET/CT w dwóch punktach czasowych. FDP-PET/CT zostanie wykonany z akwizycją 1 i 3 godziny po podaniu znacznika. Wszystkie skany są wykonywane w losowej kolejności w ciągu trzech tygodni, a obrazy interpretowane są przez specjalistę medycyny nuklearnej i specjalistę radiologii.

Obrazy są interpretowane na podstawie oceny wizualnej z dodatkowymi pomiarami SUV. Aktywność węzłów chłonnych zostanie zarejestrowana zgodnie z ich lokalizacją - żyła biodrowa zewnętrzna, dół zasłonowy oraz tętnica i żyła biodrowa wewnętrzna.

Podczas przedłużonego PLND tkanki z ww. " i "Iliaca interna sin" Eksperci patologii zbadają próbki tkanek. Wyniki PET/CT nie będą dostępne dla patologa.