PET/TC con colina frente a PET/TC con FDG en dos puntos temporales en el cáncer de próstata

1. Introducción. El cáncer de próstata (PCa) es actualmente el principal cáncer recién diagnosticado y la segunda causa más común de muerte por cáncer entre los hombres en el mundo industrializado. Solo en Dinamarca, más de 4000 hombres son diagnosticados anualmente con CaP. Dado que el CaP afecta principalmente a pacientes de edad avanzada, se puede suponer que el CaP se convertirá en uno de los problemas médicos más importantes en el mundo desarrollado debido a la ya alta incidencia combinada con una población creciente de hombres de edad avanzada.

   La etiología de la enfermedad no se conoce bien. En su forma más común, el CaP se desarrolla a partir del tejido glandular de la próstata. La diseminación metastásica ocurrirá más comúnmente como diseminación linfogénica a los ganglios linfáticos regionales o como diseminación hematógena a la médula ósea roja.

   El tratamiento curativo previsto del CaP está asociado con efectos secundarios considerables, en particular incontinencia, impotencia y daño por radiación a los tejidos circundantes. Además, más del 30 % de los pacientes con enfermedad confinada al órgano, que se trató con prostatectomía radical, tendrá una recaída bioquímica dentro de los 10 años. La recaída puede deberse a una enfermedad recurrente local que sugiere una calidad quirúrgica deficiente o una estadificación inicial deficiente con metástasis no detectadas en el momento del tratamiento.

   En el momento del diagnóstico, los pacientes se estratifican en bajo, intermedio o alto riesgo de diseminación según D'Amico. Los pacientes con riesgo intermedio o alto de diseminación serán examinados más a fondo con gammagrafía ósea de cuerpo entero (WBS) y disección de ganglios linfáticos pélvicos (PLND).

2. Fondo. 2.1. Puesta en escena actual y limitaciones. WBS ha sido el examen de elección para la evaluación de la posible diseminación al hueso. WBS utiliza difosfonato de metileno marcado con 99mTc (99mTc-MDP) que se une a la matriz ósea formada por los osteoblastos. Las cámaras gamma detectan la radiación γ emitida por el trazador en descomposición, creando así una imagen bidimensional que representa la actividad de los osteoblastos locales.

   Se aplican varias limitaciones al uso de WBS en la estadificación de pacientes con CaP. Se ha informado una sensibilidad tan baja como del 39 % en el análisis basado en lesiones en pacientes con un bajo número de lesiones. Esto se combina con una baja sensibilidad debido a muchas lesiones equívocas causadas por otras patologías óseas distintas a la metástasis.

   La sensibilidad y la especificidad se mejoran mediante el uso de tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT), donde se usa el mismo marcador que con WBS para generar una imagen tridimensional usando una cámara gamma giratoria. Este método también brinda mejor información anatómica sobre la posición exacta de una posible metástasis.

   El examen de elección para la evaluación de metástasis potenciales a los ganglios linfáticos es la DGLP extendida. Este procedimiento se realiza antes de la radioterapia o durante la prostatectomía en pacientes con riesgo intermedio o alto de diseminación. Se debate la extensión óptima de la disección. La DGLP extendida realizada en nuestra institución incluye los ganglios de la fosa obturatriz, los ganglios sobre la arteria y la vena ilíacas externas, los ganglios alrededor de la arteria ilíaca interna y los ganglios a lo largo de la arteria ilíaca común hasta el cruce del uréter. Se supone que esta disección incluye aproximadamente el 75 % de los ganglios linfáticos que albergan metástasis primarias en los ganglios linfáticos prostáticos. La PLND extendida es quirúrgicamente exigente con el riesgo de formación de linfocele, complicaciones infecciosas y hemorragia grave debido a la proximidad de los ganglios linfáticos a los grandes vasos de la pelvis. En general, la PLND extendida es quizás la mejor opción para la estadificación de los ganglios linfáticos del CaP, pero no puede considerarse óptima debido a los problemas mencionados anteriormente.

   2.2 Tomografía por Emisión de Positrones (PET). La tomografía por emisión de positrones combinada con la tomografía computarizada (PET/CT) es una herramienta bien establecida en el diagnóstico y la estadificación de varios tipos de cáncer. PET es una técnica de imagen en la que se detectan pares de rayos gamma emitidos por un marcador de radionúclidos emisores de positrones, lo que produce una imagen tridimensional de la concentración del marcador en función de la cantidad de rayos gamma emitidos. El trazador radiactivo se acopla a una molécula biológicamente activa dependiendo del órgano o proceso metabólico de interés. Luego, estas imágenes se pueden fusionar con CT para crear una imagen anatómica funcional y de alta resolución combinada. Se han desarrollado varios marcadores para su uso en el diagnóstico y la estadificación del cáncer. A partir de ahora, PET/CT no tiene un papel generalmente aceptado en el diagnóstico o la estadificación del CaP ni en Europa ni en los EE. UU.

   2.2.1 Colina. La colina es un precursor de la fosfatidilcolina, un fosfolípido que está integrado en la membrana celular, lo que lo convierte en un marcador del recambio y metabolismo de la membrana celular. La 11C-colina se utilizó por primera vez como trazador PET en 1997. Desde entonces, se han realizado muchos estudios con 11C-Colina y más tarde con 18F-Colina (FCH) que tiene aproximadamente las mismas propiedades que la 11C-Colina, pero con una vida media más prolongada (110 min frente a 20 min) lo que la hace más versátil en todos los casos. -uso diario. Un estudio reciente de nuestro departamento probó el uso de FCH-PET/CT en la detección de metástasis en los ganglios linfáticos en 210 pacientes con CaP. El estudio concluyó que FCH-PET/CT no era ideal para la estadificación de los ganglios linfáticos, pero podría brindar información adicional sobre la metástasis ósea. Varios otros investigadores también han dado a entender esto. Una razón probable para la mejor detección de metástasis en el hueso es que la metástasis ósea en una etapa temprana es en realidad metástasis en la médula ósea en lugar de metástasis en la matriz ósea y que lo más probable es que las metástasis en la médula ósea se conviertan en metástasis en la matriz ósea. Estos no serán detectables por WBS (y probablemente tampoco por CT y MRI). Todavía no se han producido series prospectivas más grandes sobre el uso de FCH-PET/CT para obtener imágenes de metástasis óseas en pacientes con CaP.

   2.2.2 FDG. La 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) es el marcador PET más común utilizado en más del 95 % de los estudios PET oncológicos. FDG es un marcador metabólico que muestra la captación de glucosa celular, que aumenta en el cáncer, la inflamación y otras afecciones con una renovación celular rápida. Queda atrapado dentro de las células dependiendo de la presencia y actividad de la enzima glucosa-6-fosfatasa, que parece estar disminuida en proporción a la agresividad de la malignidad individual. Por lo tanto, el aumento de la acumulación celular de FDG no es específico de las neoplasias malignas, pero al mismo tiempo es un indicador del grado de malignidad, que puede cubrir todo el espectro, desde insignificante y no agresivo hasta PCa muy agresivo y con metástasis rápida. para PCa ha sido intensamente investigado, pero hasta ahora sin un éxito convincente. Las razones son varias. Los CaP bien diferenciados utilizan menos glucosa que otros tumores en general y, por lo tanto, pueden dar lugar a resultados considerados falsos negativos. Además, dado que el exceso de FDG radiactiva se excreta a través de los riñones, la acumulación intensa en los uréteres y la vejiga urinaria puede dificultar la interpretación de la glándula prostática y los ganglios linfáticos regionales cercanos.

   Sin embargo, esto no significa necesariamente que la FDG sea un marcador deficiente para obtener imágenes de PCa. De hecho, puede ser muy útil si se consideran varios factores que no se tuvieron en cuenta en el pasado. El punto de tiempo de adquisición tradicional una hora después de la administración del marcador puede no ser el ideal. Este punto de tiempo es completamente arbitrario. El aumento en la acumulación de FDG parece tener lugar durante varias horas después de la administración en tejido maligno, mientras que la acumulación de FDG en tejido normal o inflamado puede alcanzar una captación máxima en un momento anterior. Por lo tanto, las imágenes tardías pueden dar como resultado una mayor acumulación de FDG y una disminución del fondo de sangre y orina y, por lo tanto, una relación señal-ruido mucho mejor y, posteriormente, mejores resultados. Una revisión reciente sobre el uso de la adquisición de dos puntos demostró una mayor especificidad y sensibilidad para la detección de varios tumores malignos. No se ha investigado el uso de FDG-PET/CT de punto de tiempo dual en la estadificación del CaP.

3. Objetivo del ensayo. Evaluar el valor diagnóstico de la PET/TC de punto de tiempo dual en la detección de metástasis óseas y de ganglios linfáticos en 30 pacientes con CaP recién diagnosticado
4. Método. A los pacientes incluidos en este estudio se les realizará una PET/TC con colina como parte de otro estudio. Además, se realizará una FDG-PET/CT de punto de tiempo dual. El FDP-PET/CT se realizará con adquisición 1 y 3 horas después de la administración del trazador. Todos los escaneos se realizan en orden aleatorio dentro de tres semanas y las imágenes son interpretadas por un especialista en medicina nuclear y un especialista en radiología.

Las imágenes se interpretan en función de la evaluación visual con mediciones complementarias de SUV. La actividad en los ganglios linfáticos se registrará según su ubicación: vena ilíaca externa, fosa obturatriz y arteria y vena ilíacas internas.

Durante la PLND prolongada, el tejido de las estaciones antes mencionadas se extraerá y se colocará en contenedores separados marcados de la siguiente manera: "Iliaca externa dxt", "Iliaca externa sin", "Fossa obturatorius dxt", "Fossa obturatorius sin", "Iliaca interna dxt". " y "Iliaca interna sin" Expertos en patología examinarán las muestras de tejido. Los resultados de PET/CT no estarán disponibles para el patólogo.