Colina PET/CT vs. Dual Time Point FDG PET/CT nel cancro alla prostata

1. Introduzione. Il cancro della prostata (PCa) è attualmente il principale tumore di nuova diagnosi e la seconda causa più comune di decessi per cancro tra gli uomini nel mondo industrializzato. Nella sola Danimarca più di 4000 uomini ricevono ogni anno una diagnosi di PCa. Poiché il PCa colpisce principalmente i pazienti anziani, si può presumere che il PCa diventerà uno dei problemi medici più importanti nel mondo sviluppato a causa della già elevata incidenza combinata con una crescente popolazione di uomini anziani.

   L'eziologia della malattia non è ben compresa. Nella sua forma più comune il PCa evolve dal tessuto ghiandolare della prostata. La diffusione metastatica avverrà più comunemente come diffusione linfogena ai linfonodi regionali o come diffusione ematogena al midollo osseo rosso.

   Il trattamento curativo previsto del PCa è associato a notevoli effetti collaterali, in particolare incontinenza, impotenza e danni da radiazioni ai tessuti circostanti. Inoltre, oltre il 30% dei pazienti con malattia confinata all'organo, che è stata trattata con prostatectomia radicale, avrà una recidiva biochimica entro 10 anni. La recidiva può essere dovuta a malattia locale ricorrente che suggerisce una scarsa qualità chirurgica o una scarsa stadiazione iniziale con metastasi non rilevate al momento del trattamento.

   Alla diagnosi i pazienti sono stratificati come a rischio basso, intermedio o alto di dissieminatio secondo D'Amico. I pazienti con rischio intermedio o alto di disseminazione saranno esaminati ulteriormente con scintigrafia ossea di tutto il corpo (WBS) e dissezione linfonodale pelvica (PLND).

2. Sfondo. 2.1. Stadiazione attuale e limitazioni. La WBS è stata l'esame di scelta per la valutazione della potenziale disseminazione all'osso. La WBS utilizza il metilendifosfonato marcato con 99mTc (99mTc-MDP) che si lega alla matrice ossea formata dagli osteoblasti. Le gamma camera rilevano la radiazione γ emessa dal tracciante in decomposizione creando così un'immagine bidimensionale che rappresenta l'attività locale degli osteoblasti .

   Diverse limitazioni si applicano all'uso della WBS nella stadiazione dei pazienti con PCa. La sensibilità è stata riportata fino al 39% nell'analisi basata sulle lesioni in pazienti con un basso numero di lesioni . Ciò si combina con una bassa sensibilità dovuta a molte lesioni equivoche causate da patologie ossee diverse dalle metastasi.

   La sensibilità e la specificità sono migliorate mediante l'uso della tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo (SPECT), in cui lo stesso tracciante della WBS viene utilizzato per generare un'immagine tridimensionale utilizzando una gamma camera rotante. Questo metodo fornisce anche migliori informazioni anatomiche sulla posizione esatta di una potenziale metastasi.

   L'esame di scelta per la valutazione di potenziali metastasi linfonodali è esteso alla PLND. Questa procedura viene eseguita prima della radioterapia o durante la prostatectomia nei pazienti con rischio di disseminazione intermedio o elevato. L'estensione ottimale della dissezione è dibattuta. Il PLND esteso eseguito presso il nostro istituto comprende i linfonodi in fossa otturatoria, i linfonodi sopra arteria e vena iliaca esterna, i linfonodi intorno all'arteria iliaca interna ei linfonodi lungo l'arteria iliaca comune fino all'attraversamento dell'uretere. Si presume che questa dissezione includa circa il 75% dei linfonodi noti per ospitare metastasi linfonodali prostatiche primarie. Il PLND esteso è chirurgicamente impegnativo con il rischio di formazione di linfocele, complicanze infettive e sanguinamento grave a causa della stretta vicinanza dei linfonodi ai grandi vasi del bacino. Tutto sommato il PLND esteso è forse l'opzione migliore per la stadiazione linfonodale del PCa, ma non può essere considerata ottimale a causa dei problemi sopra menzionati.

   2.2 Tomografia ad emissione di positroni (PET). La tomografia a emissione di positroni combinata con la tomografia computerizzata (PET/CT) è uno strumento consolidato nella diagnosi e nella stadiazione di diversi tipi di cancro. La PET è una tecnica di imaging in cui vengono rilevate coppie di raggi gamma emessi dal tracciante radionuclide che emette positroni, producendo un'immagine tridimensionale della concentrazione del tracciante in base alla quantità di raggi gamma emessi. Il tracciante radioattivo è accoppiato a una molecola biologicamente attiva a seconda dell'organo o del processo metabolico di interesse. Queste immagini possono quindi essere fuse con la TC per creare un'immagine anatomica combinata funzionale e ad alta risoluzione. Diversi traccianti sono stati sviluppati per l'uso nella diagnostica e nella stadiazione del cancro. A partire da ora, la PET/TC non ha un ruolo generalmente accettato nella diagnosi o nella stadiazione del PCa né in Europa né negli Stati Uniti.

   2.2.1 Colina. La colina è un precursore della fosfatidilcolina, un fosfolipide integrato nella membrana cellulare che lo rende un marker per il turnover e il metabolismo della membrana cellulare. La colina 11C è stata utilizzata per la prima volta come tracciante PET nel 1997 . Da allora sono stati condotti molti studi con 11C-Colina e successivamente 18F-Colina (FCH) aventi approssimativamente le stesse proprietà della 11C-Colina, ma con un'emivita più lunga (110 min contro 20 min) che la rende più versatile in ogni -uso quotidiano. Un recente studio del nostro dipartimento ha testato l'uso di FCH-PET/CT nel rilevare metastasi linfonodali in 210 pazienti con PCa. Lo studio ha concluso che FCH-PET/TC non era l'ideale per la stadiazione dei linfonodi, ma potrebbe fornire ulteriori informazioni sulle metastasi ossee. Diversi altri investigatori hanno anche insinuato questo,. Una probabile ragione per una migliore rilevazione delle metastasi ossee è che le metastasi ossee in una fase iniziale sono in realtà metastasi del midollo osseo piuttosto che metastasi della matrice ossea e che molto probabilmente le metastasi del midollo osseo procedono verso le metastasi della matrice ossea. Questi non saranno rilevabili dalla WBS (e probabilmente nemmeno dalla TC e dalla risonanza magnetica). Non sono ancora state prodotte serie prospettiche più ampie sull'uso di FCH-PET/CT per l'imaging delle metastasi ossee nei pazienti affetti da PCa.

   2.2.2 FGD. Il 18F-fluorodeossiglucosio (FDG) è il tracciante PET più comune utilizzato in oltre il 95% degli studi PET oncologici. FDG è un tracciante metabolico che rappresenta l'assorbimento cellulare del glucosio, che è aumentato nel cancro, nell'infiammazione e in altre condizioni con un rapido ricambio cellulare. È intrappolato all'interno delle cellule a seconda della presenza e dell'attività dell'enzima glucosio-6-fosfatasi, che sembra essere diminuito in proporzione all'aggressività del singolo tumore maligno. L'aumento dell'accumulo cellulare di FDG non è quindi specifico per i tumori maligni, ma allo stesso tempo è un indicatore del grado di malignità, che può coprire l'intero spettro che va dall'imaging FDG-PET PCa insignificante e non aggressivo a altamente aggressivo e rapidamente metastatizzante per PCa è stato studiato intensamente, ma finora senza convincente successo. I motivi sono diversi. I PCa ben differenziati utilizzano meno glucosio rispetto ad altri tumori in generale e quindi possono dare origine a risultati considerati falsi negativi. Inoltre, poiché l'FDG radioattivo in eccesso viene escreto attraverso i reni, un intenso accumulo negli ureteri e nella vescica urinaria può ostacolare l'interpretazione della ghiandola prostatica e dei vicini linfonodi regionali.

   Tuttavia, ciò non significa necessariamente che FDG sia un tracciante scadente per l'imaging di PCa. In effetti, può essere molto utile, se si considerano diversi fattori non presi in considerazione in passato. Il punto temporale di acquisizione tradizionale un'ora dopo la somministrazione del tracciante potrebbe non essere quello ideale. Questo punto temporale è del tutto arbitrario. L'aumento dell'accumulo di FDG sembra avvenire per diverse ore dopo la somministrazione nel tessuto maligno, mentre l'accumulo di FDG nel tessuto normale o infiammato può raggiungere un assorbimento massimo in un momento precedente. Pertanto, l'imaging tardivo può comportare un aumento dell'accumulo di FDG e una diminuzione del background di sangue e urina e, quindi, un rapporto segnale-rumore molto migliore e, di conseguenza, risultati migliori. Una recente revisione sull'uso dell'acquisizione a doppio punto ha dimostrato una maggiore specificità e sensibilità per il rilevamento di diversi tumori maligni. L'uso del dual time point FDG-PET/CT nella stadiazione del PCa non è stato studiato.

3. Obiettivo di prova. Valutare il valore diagnostico di Dual time point-PET/TC nel rilevare metastasi ossee e linfonodali in 30 pazienti con PCa di nuova diagnosi
4. Metodo. I pazienti inclusi in questo studio avranno colina PET/CT eseguita come parte di un altro studio. Inoltre verrà eseguito un doppio punto temporale FDG-PET/CT. La FDP-PET/TC verrà eseguita con acquisizione 1 e 3 ore dopo la somministrazione del tracciante. Tutte le scansioni vengono eseguite in ordine casuale entro tre settimane e le immagini interpretate da uno specialista in medicina nucleare e da uno specialista in radiologia.

Le immagini vengono interpretate in base alla valutazione visiva con misurazioni supplementari del SUV. L'attività nei linfonodi verrà registrata in base alla loro posizione: vena iliaca esterna, fossa otturatoria e arteria e vena iliaca interna.

Durante PLND esteso il tessuto dalle stazioni sopra menzionate verrà rimosso e posto in contenitori separati contrassegnati come segue: "Iliaca externa dxt", "Iliaca externa sin", "Fossa obturatorius dxt", "Fossa obturatorius sin", "Iliaca interna dxt " e "Iliaca interna sin" Esperti in patologia esamineranno i campioni di tessuto. I risultati della PET/TC non saranno disponibili per il patologo.