Nosní intubace pomocí endotracheální trubice Parker Flex-tip ve srovnání s nazální trubicí RAE

1. Účel

   Prozkoumat a popsat použití Parker Flex-Tip endotracheální trubice (ETT) se zadním zkosením pro nosní intubaci ve Vancouver Coastal Health (VCH).

   Vyšetřovatelé chtějí prokázat, že Parker Flex-Tip ETT se zadním zkosením usnadňuje zavedení ETT a snižuje epistaxi ve srovnání se standardní nazální RAE endotracheální kanylou (RAE ETT), která se v současnosti používá při VCH. Výzkumníci navrhují, že použití této metody zlepšuje výkon a snižuje komplikace nosní intubace.

2. Hypotéza

   Naše hypotézy jsou:

   • Že Parker Flex-Tip ETT se zkosením směrem dozadu může snížit výskyt epistaxe
   • Že Parker Flex-Tip ETT se zkosením směrem dozadu může anesteziologovi umožnit úspěšnou nosní intubaci s větší lehkostí a menším počtem pokusů.
   • Použití Parker Flex-Tip ETT se zadním zkosením pro nosní intubaci je přijatelné pro anesteziology a pacienty

3. Odůvodnění

   Odůvodnění pro vývoj nové techniky Endonazální intubace je široce používaná technika, která umožňuje podávání anestetika při orálních, zubních a maxilofaciálních operacích a zároveň umožňuje neomezený přístup k operačnímu místu. Nosní intubace představuje několik problémů, se kterými se u orofaryngeální intubace nesetkáme. Patří mezi ně posun endotracheální trubice přes vysoce vaskularizovanou jemnou sliznici nosního průchodu, přes vyčnívající mušle a manévrování ostře zaúhleným nosohltanem pro přístup do průdušnice (Hall).

   Nejčastější komplikací spojenou s endonazální intubací je epistaxe v důsledku nazální abraze, nejčastěji v přední části nosní přepážky, která se může pohybovat od mírného krvavého hlenu až po masivní epistaxi (Tintinalli, O'Connell, Hall). Riziko epistaxe se zvyšuje s použitím nadměrné síly, velké endotracheální trubice, opakovaných neúspěšných pokusů a abnormální anatomie hltanu (Hall). Vzácnější komplikace nosní intubace zahrnují traumatické avulze skořepin, frakturu hltanu, retrofaryngeální tržnou ránu a bakteriémii (Williams, Hall, Dinner).

   Běžné techniky používané ke snížení rizik spojených s nosní intubací zahrnují použití vazokonstriktorů v nosním kanálu, lubrikaci endotracheální trubice, výběr menší trubice, mechanické dilatace nosní dutiny, záměrné manévrování trubice během intubace (Hall) . Další komplikovanější techniky zahrnovaly změkčení teplem a použití sacího katétru se zakřivenou špičkou, který pomáhá vést endotracheální trubici (Kim, Morimoto, Wart, Seo). Celkově jsou tato preventivní opatření a intervence komplikované a často neúčinné při snižování komplikací.

   Hlavním důvodem pro naši studii je zjištění z nedávné studie Sugiyamy. (2014), že použití Parker Flex-Tip ETT s ohnutou flexibilní špičkou a postupování pomocí anteriorního ohnutého styletu se zkoseným směrem dozadu snížilo výskyt epistaxe na 4 % ve srovnání s 50 % u standardní ETT. V naší praxi vyšetřovatelé zaznamenali, že epistaxe je u současného nazálního RAE ETT přítomna častěji než ne. Vyšetřovatelé to však vědecky nekvantifikovali. Toto významné snížení epistaxe pomocí Parker Flex-Tip ETT nabízí jednoduchý a účinný způsob, jak zvýšit bezpečnost pacienta a zlepšit uživatelskou jednoduchost, když je indikována nazální intubace, a zlepší kvalitu péče v naší praxi.

   Parker Flex-Tip v naší navrhované studii je identický s Parker Flex-Tip použitým ve studii Sugiyama. Na základě zjištění Sugiyamy by trubice měla umožnit zakřivení ETT směrem k orofaryngu, když se přiblíží ke křivce nosohltanu, a snížit tak dopad a poškození sliznice hltanu. Umístění zkosení směrem dozadu umožní trubici klouzat podél zadní stěny a sníží riziko oděru turbíny při jejím posunu. Měkký a zakřivený distální hrot se pravděpodobně stočí dovnitř, když se posune za křivku a větší plocha hrotu se dostane do kontaktu se sliznicí, čímž se sníží tlak na sliznici hltanu. Celkově výzkumníci předpovídají, že tyto modifikace zvýší snadnost zavádění a sníží počet pokusů o úspěšnou intubaci, což by mělo usnadnit uživateli a snížit riziko faryngeálního krvácení.

   Vyšetřovatelé mají za cíl provést klinickou studii u 20–30 pacientů randomizovaných buď na standardní nosní trubici RAE, která se v současnosti používá v naší nemocnici, nebo na Parker Flex-Tip ETT, aby prokázali proveditelnost naší techniky při snižování endonazálních komplikací u VCH.

4. Cíle - primární a sekundární

   Naším primárním cílem je popsat výskyt epistaxe při použití endotracheální trubice Parker Flex-Tip se zkosením směrem dozadu během nosní intubace.

   Naším sekundárním cílem je popsat snadnost použití endotracheální kanyly Parker Flex-Tip se zkoseným směrem dozadu a také spokojenost pacienta a operátora s touto technikou.

5. Metody výzkumu

   Abychom splnili naše cíle, výzkumníci se zaměřují na provedení studie v klinické fázi.

   A. Klinická fáze:

   Výzkumníci plánují provést klinickou randomizovanou studii hodnotící snadnost použití a míru komplikací spojených s Parker Flex-Tip ETT se zkosením směrem dozadu během nosní intubace ve srovnání se standardní nosní RAE ETT.

   Studijní populace:

   Mezi 20 a 30 pacienty s fyzickým stavem ASA I nebo II podstupujících orální nebo maxilofaciální chirurgii, kde by byla pro chirurgickou anestezii vhodná nosní intubace.

   ASA Fyzický stav 1 - Normální zdravý pacient

   ASA Fyzický stav 2 - Pacient s mírným systémovým onemocněním

   ASA Fyzický stav 3 - Pacient s těžkým systémovým onemocněním

   ASA Fyzický stav 4 - Pacient s těžkým systémovým onemocněním, které je neustálým ohrožením života

   Fyzický stav ASA 5 – skomírající pacient, u kterého se neočekává, že přežije bez operace.

   Ze studie budou vyloučeni pacienti, kteří mají zdokumentované deformity, které budou bránit nosní intubaci, pacienti s anamnézou traumatu nebo chirurgického zákroku v oblasti zájmu, anamnézou epistaxe nebo koagulopatií. Ze studie budou také vyloučeni pacienti tolerantní k opioidům užívající více než 30 mg perorálního ekvivalentu morfinu.

   Randomizace a zaslepení:

   Pracovník bez klinického zapojení do studie vloží přidělení skupiny do neprůhledné obálky a obálku zalepí. Při úvodu do anestezie se obálka otevře a anesteziolog připraví přidělenou tracheální trubici a zavede ji.

   Pacienti budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin rozlišených podle typu použité endotracheální rourky (buď standardní nosní RAE endotracheální rourka se zkosením doleva nebo rourka Parker Flex-Tip ET se zkosením dozadu).

   Intraoperační měření získá a zaznamená ošetřující anesteziolog.

   Posouzení přítomnosti pooperačního krvácení z nosu nebo nosní bolesti a diskomfortu bude měřeno a zaznamenáno vyšetřovatelem, který není ošetřujícím anesteziologem pro daný případ a který je zaslepený, pokud jde o rozdělení do skupin.

6. Zásahy

Budou studováni pacienti, u kterých je plánována maxilofaciální chirurgie, kde by byla vhodná nosní intubace k provedení chirurgické anestezie a kteří souhlasí s účastí. Klinické vyšetření a intubaci provede jeden zkušený operátor s minimálně 5letou praxí v klinické anestezii. Budou aplikovány rutinní monitory a bude zaveden periferní intravenózní přístup. Kyslík bude podáván přes obličejovou masku. Pro svalovou relaxaci bude podávána indukce anestezie pomocí intravenózního fentanylu (2,5 mcg/kg), propofolu (1-2 mg/kg) a rokuronia (0,5-1 mg/kg). Pro intubaci bude vybrána nosní dírka, kterou pacient snadno dýchá. Pokud jsou podmínky nosní dírky na obou stranách stejné, bude pro intubaci preferována pravá nosní dírka. Tracheální trubice (vnitřní průměr [ID] 7 mm pro muže nebo 6,0 mm pro ženy) bude potažena lubrikačním gelem a jemně zavedena do pacientovy zvolené nosní dírky. Osoby přiřazené k endotracheální trubici Parker Flex-Tip budou mít před indukcí vložen do trubice zakřivený stylet a zkosení bude zavedeno směrem dozadu. Ti, kteří jsou přiřazeni ke standardní nosní endotracheální trubici RAE, budou mít zkosení směřující doleva. Obě studijní skupiny budou mít ETT před zavedením zahřáté a namazané.

Pokud během postupu do orofaryngu není zaznamenán žádný odpor ani jedné endotracheální trubice, bude tato trubice definována jako „hladká“ a bude zavedena do trachey pomocí přímé laryngoskopie. U pacientů přiřazených k endotracheální trubici Parker Flex-Tip bude sondážní sonda vytažena z trubice ihned poté, co trubice projde nosohltanem, a trubice bude poté zasunuta do trachey přímou laryngoskopií. Pokud je při zavádění kterékoli ETT zaznamenán odpor, bude zaznamenáno jako „impinged“ a na trubici se udělá značka odpovídající hloubce zavedení do nosní dírky, aby byla umožněna vzdálenost mezi špičkou trubice a značkou. měřeno. Posouzení snadnosti zavádění bude provedeno pouze na první pokus, bez jakékoli manipulace proti odporu.

Stupeň epistaxe bude hodnocen zaslepeným nezávislým vyšetřovatelem ihned po intubaci a až 5 minut po intubaci a spolu se snadností zavádění bude zaznamenán. Množství epistaxe bude měřeno výtěrem z nosohltanu suchým tamponem a měřením rozdílu v přírůstku hmotnosti mezi suchým tamponem a tamponem nasáklým krví. Epistaxe bude hodnocena na základě kritérií stanovených Sugiyamou. Budou použity čtyři stupně:

1. Žádná epistaxe, žádná krev nebyla pozorována ani na povrchu trubice, ani na zadní stěně hltanu
2. Mírná epistaxe s krví patrnou na povrchu trubice nebo zadní stěny hltanu
3. Střední epistaxe s hromaděním krve na zadní stěně hltanu
4. Těžká epistaxe s velkým množstvím krve v hltanu bránící nasotracheální intubaci a vyžadující urgentní orotracheální intubaci

7. Výsledek studie

Hlavním výsledkem je snížení epistaxe pomocí endotracheální trubice Parker Flex-Tip ve srovnání se standardní nosní RAE ETT se zkosením směřujícím doleva.

Sekundární výsledky budou zahrnovat:

• Snadné vkládání trubice
• Počet pokusů o vložení hadičky
• Pooperační bolest nosu pacienta (vizuální analogové skóre ukotvené na 0 = žádná bolest a 10 = maximální bolest) a skóre spokojenosti

• Posouzení postupu operátorem

  8. Statistická analýza

Velikost vzorku mezi 20 a 30. Na základě výsledků studie Sugiyama (2014) vědci předpokládají, že výskyt epistaxe se bude pohybovat mezi 50 % a 4 % ve skupině pacientů s RAE a Parker Flex-Tip. Fisherův exaktní test určil velikost vzorku alespoň 7 na skupinu s použitím α = 0,05 (oboustranný) a mocniny 80 %.

Popisné statistiky budou použity k analýze úspěšnosti ak prezentaci získaných informací.