Intubación nasal con un tubo endotraqueal Parker Flex-tip en comparación con un tubo RAE nasal

1. Objetivo

   Investigar y describir el uso de un tubo endotraqueal (ETT) Parker Flex-Tip con un bisel orientado hacia atrás para la intubación nasal en Vancouver Coastal Health (VCH).

   Los investigadores desean demostrar que un TET Parker Flex-Tip con un bisel orientado hacia atrás facilita la inserción del TET y reduce la epistaxis en comparación con un tubo endotraqueal RAE nasal estándar (ETT RAE) que se usa actualmente en VCH. Los investigadores proponen que el uso de este método mejora el rendimiento y reduce las complicaciones de la intubación nasal.

2. Hipótesis

   Nuestras hipótesis son:

   • Que un TET Parker Flex-Tip con un bisel orientado hacia atrás puede reducir la incidencia de epistaxis
   • Que un TET Parker Flex-Tip con un bisel orientado hacia atrás puede permitir al anestesiólogo intubar nasal con éxito con más facilidad y menos intentos.
   • Que el uso de un TET Parker Flex-Tip con un bisel orientado hacia atrás para la intubación nasal es aceptable para los anestesiólogos y los pacientes.

3. Justificación

   Justificación para el desarrollo de una nueva técnica La intubación endonasal es una técnica ampliamente realizada que permite la administración de anestésicos durante cirugías orales, dentales y maxilofaciales al mismo tiempo que permite el acceso sin obstáculos al sitio quirúrgico. La intubación nasal plantea varios desafíos que no se encuentran en la intubación orofaríngea. Estos incluyen hacer avanzar el tubo endotraqueal a través de la delicada mucosa altamente vascularizada del conducto nasal, pasar los cornetes que sobresalen y maniobrar a través de la nasofaringe con un ángulo agudo para acceder a la tráquea (Hall).

   La complicación más común asociada con la intubación endonasal es la epistaxis debido a la abrasión nasal, más comúnmente en la parte anterior del tabique nasal, que puede variar desde moco ligeramente teñido de sangre hasta epistaxis masiva (Tintinalli, O'Connell, Hall). El riesgo de epistaxis aumenta con el uso de fuerza excesiva, tubo endotraqueal grande, repetidos intentos fallidos y anatomía faríngea anormal (Hall). Las complicaciones más raras de la intubación nasal incluyen avulsión traumática de los cornetes, fractura de cornetes, laceración retrofaríngea y bacteriemia (Williams, Hall, Dinner).

   Las técnicas comunes que se usan para reducir los riesgos asociados con la intubación nasal incluyen el uso de vasoconstrictores en el canal nasal, la lubricación del tubo endotraqueal, la selección de un tubo más pequeño, la dilatación mecánica de la cavidad nasal, la manipulación deliberada del tubo durante la intubación (Hall) . Otras técnicas más complicadas han incluido el termoablandamiento y el uso de un catéter de succión de punta curva para ayudar a guiar el tubo endotraqueal (Kim, Morimoto, Wart, Seo). En general, estas precauciones e intervenciones son complicadas y, a menudo, ineficaces para reducir las complicaciones.

   La principal justificación de nuestro estudio es el hallazgo de un estudio reciente de Sugiyama. (2014) que el uso de un Parker Flex-Tip ETT con una punta flexible doblada y el avance con la ayuda de un estilete anterior flexionado con bisel mirando hacia atrás redujeron la incidencia de epistaxis al 4 % en comparación con el 50 % con un ETT estándar. En nuestra práctica, los investigadores han notado que la epistaxis está presente con mayor frecuencia con el ETT RAE nasal presente. Sin embargo, los investigadores no han cuantificado esto científicamente. Esta reducción significativa de la epistaxis con un ETT Parker Flex-Tip ofrece una manera simple y efectiva de mejorar la seguridad del paciente y mejorar la facilidad del usuario cuando se indica la intubación nasal, y mejorará la calidad de la atención en nuestra práctica.

   El Parker Flex-Tip en nuestro estudio propuesto es idéntico al Parker Flex-Tip utilizado en el estudio de Sugiyama. Según los hallazgos de Sugiyama, el tubo debería permitir que el TET se curve hacia la orofaringe a medida que se acerca a la curva de la nasofaringe y, por lo tanto, reducir el impacto y el daño a la mucosa faríngea. La colocación del bisel hacia atrás permitirá que el tubo se deslice a lo largo de la pared posterior y reducirá el riesgo de abrasión del cornete a medida que avanza. La punta distal suave y curva presumiblemente se enrosca hacia adentro cuando se avanza más allá de la curva y un área de superficie más grande de la punta entra en contacto con la membrana mucosa, lo que reduce la presión sobre la mucosa faríngea. En general, los investigadores predicen que estas modificaciones aumentarán la facilidad de inserción y reducirán el número de intentos de intubación exitosa, lo que debería mejorar la facilidad para el usuario y disminuir el riesgo de hemorragia faríngea.

   Los investigadores tienen como objetivo realizar un estudio clínico en 20-30 pacientes asignados al azar al tubo RAE nasal estándar que se emplea actualmente en nuestro hospital o al Parker Flex-Tip ETT para demostrar la viabilidad de nuestra técnica para reducir las complicaciones endonasales en VCH.

4. Objetivos - Primario y Secundario

   Nuestro objetivo principal es describir la incidencia de epistaxis con el uso de un tubo endotraqueal Parker Flex-Tip con bisel hacia atrás durante la intubación nasal.

   Nuestros objetivos secundarios son describir la facilidad de uso de un tubo endotraqueal Parker Flex-Tip con bisel hacia atrás, así como la satisfacción del paciente y del operador con la técnica.

5. Métodos de búsqueda

   Para cumplir con nuestros objetivos los investigadores pretenden realizar un estudio en fase clínica.

   A. Fase clínica:

   Los investigadores planean realizar un estudio clínico aleatorizado que evalúe la facilidad de uso y la tasa de complicaciones asociadas con un TET Parker Flex-Tip con un bisel orientado hacia atrás durante la intubación nasal en comparación con un TET RAE nasal estándar.

   Población de estudio:

   Entre 20 y 30 pacientes con estado físico ASA I o II sometidos a cirugía oral o maxilofacial en los que sería adecuada una intubación nasal para la anestesia quirúrgica.

   Estado Físico ASA 1 - Un paciente sano normal

   Estado físico ASA 2: un paciente con enfermedad sistémica leve

   Estado Físico ASA 3 - Un paciente con enfermedad sistémica severa

   Estado físico ASA 4: un paciente con una enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante para la vida

   Estado Físico ASA 5 - Un paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin la operación.

   Se excluirán del estudio los pacientes que presenten deformidades documentadas que dificulten la intubación nasal, pacientes con antecedentes de traumatismo o cirugía en la zona de interés, antecedentes de epistaxis o -coagulopatías. Los pacientes tolerantes a opioides que tomen más de 30 mg de morfina oral equivalente también serán excluidos del estudio.

   Aleatorización y cegamiento:

   Un miembro del personal sin participación clínica en el estudio insertará la asignación del grupo en un sobre opaco y sellará el sobre. En la inducción de la anestesia se abrirá el sobre y el anestesiólogo preparará el tubo traqueal asignado y lo insertará.

   Los pacientes se asignarán al azar a uno de dos grupos diferenciados por el tipo de tubo endotraqueal utilizado (ya sea un tubo endotraqueal nasal RAE estándar con el bisel hacia la izquierda o un tubo ET Parker Flex-Tip con el bisel hacia atrás).

   El anestesista asistente obtendrá y registrará las mediciones intraoperatorias.

   La evaluación de la presencia de sangrado nasal posoperatorio o dolor y molestias nasales será medida y registrada por un investigador que no es el anestesista a cargo del caso y que no conoce la asignación del grupo.

6. Intervenciones

Se estudiarán los pacientes programados para cirugía maxilofacial en los que sería adecuada la intubación nasal para administrar anestesia quirúrgica y que den su consentimiento para participar. Un solo operador experimentado con al menos 5 años de experiencia en anestesia clínica realizará el examen clínico y la intubación. Se aplicarán monitores de rutina y se establecerá un acceso intravenoso periférico. El oxígeno se administrará a través de una máscara facial. Se administrará inducción anestésica con fentanilo intravenoso (2,5 mcg/kg), propofol (1-2 mg/kg) y rocuronio (0,5-1 mg/kg) para la relajación muscular. Se elegirá para la intubación la fosa nasal por la que el paciente encuentre fácil respirar. Si las condiciones de las fosas nasales son las mismas en ambos lados, se preferirá la fosa nasal derecha para la intubación. El tubo traqueal (diámetro interno [ID] 7 mm para hombres o 6,0 mm para mujeres) se cubrirá con gel lubricante y se insertará suavemente en la fosa nasal seleccionada por el paciente. A los asignados al tubo endotraqueal Parker Flex-Tip se les insertará un estilete curvo en el tubo antes de la inducción y el bisel se insertará hacia atrás. Los asignados al tubo endotraqueal RAE nasal estándar tendrán el bisel hacia la izquierda. Ambos grupos de estudio tendrán el TET calentado y lubricado antes de la inserción.

Si no se observa resistencia de ninguno de los tubos endotraqueales durante el avance hacia la orofaringe, se definirá como "liso" y se insertará en la tráquea mediante laringoscopia directa. En los pacientes asignados al tubo endotraqueal Parker Flex-Tip, el estilete se retirará del tubo inmediatamente después de que el tubo pase a través de la nasofaringe y el tubo se introducirá en la tráquea mediante laringoscopia directa. Si se nota resistencia en la inserción de cualquiera de los TET, se registrará como "impactado" y se hará una marca en el tubo correspondiente a la profundidad de inserción en la fosa nasal para permitir que la distancia entre la punta del tubo y la marca sea Medido. La valoración de la facilidad de inserción sólo se realizará en el primer intento, sin manipulación aplicada contra resistencia.

Un investigador independiente cegado evaluará el grado de epistaxis inmediatamente después de la intubación y hasta 5 minutos después de la intubación, y registrará la facilidad de inserción. La cantidad de epistaxis se medirá frotando la nasofaringe con un hisopo seco y midiendo la diferencia en el aumento de peso entre el hisopo seco y el hisopo empapado en sangre. La epistaxis se evaluará en base a los criterios establecidos por Sugiyama. Se utilizarán cuatro grados:

1. Sin epistaxis, no se observa sangre en la superficie del tubo ni en la pared faríngea posterior
2. Epistaxis leve con sangre aparente en la superficie de la trompa o en la pared faríngea posterior
3. Epistaxis moderada con acumulación de sangre en la pared faríngea posterior
4. Epistaxis grave con gran cantidad de sangre en la faringe que impide la intubación nasotraqueal y requiere intubación orotraqueal urgente

7. Resultado del estudio

El resultado principal es la reducción de la epistaxis con el tubo endotraqueal Parker Flex-Tip en comparación con el TET RAE nasal estándar con un bisel hacia la izquierda.

Los resultados secundarios incluirán:

• Facilidad de inserción del tubo
• Número de intentos para insertar el tubo
• Dolor nasal del paciente posoperatorio (puntuación analógica visual anclada en 0 = sin dolor y 10 = dolor máximo) y puntuaciones de satisfacción

• Evaluación del operador del procedimiento

  8. Análisis estadístico

Tamaño de la muestra entre 20 y 30. Utilizando los resultados del estudio de Sugiyama (2014), los investigadores predicen que la incidencia de epistaxis oscilará entre el 50 % y el 4 % en el grupo RAE y Parker Flex-Tip, respectivamente. La prueba exacta de Fisher determinó el tamaño de la muestra de al menos 7 por grupo utilizando α = 0,05 (bilateral) y una potencia del 80 %.

Se utilizarán estadísticas descriptivas para analizar la tasa de éxito y presentar la información recopilada.