Intubação nasal usando um tubo endotraqueal Parker Flex-tip em comparação com um tubo RAE nasal

1. Propósito

   Investigar e descrever o uso de um tubo endotraqueal Parker Flex-Tip (ETT) com bisel voltado para trás para intubação nasal no Vancouver Coastal Health (VCH).

   Os investigadores desejam demonstrar que um Parker Flex-Tip ETT com um chanfro voltado para a parte posterior facilita a inserção do ETT e reduz a epistaxe em comparação com um tubo endotraqueal RAE padrão (RAE ETT) atualmente usado no VCH. Os pesquisadores propõem que o uso desse método melhora o desempenho e reduz as complicações da intubação nasal.

2. Hipótese

   Nossas hipóteses são:

   • Que um ETT Parker Flex-Tip com um chanfro voltado para trás pode reduzir a incidência de epistaxe
   • Que um ETT Parker Flex-Tip com um bisel voltado para trás pode permitir que o anestesiologista faça uma intubação nasal com sucesso com mais facilidade e menos tentativas.
   • O uso de um ETT Parker Flex-Tip com um chanfro voltado para trás para intubação nasal é aceitável para anestesiologistas e pacientes

3. Justificação

   Justificativa para o desenvolvimento de uma nova técnica A intubação endonasal é uma técnica amplamente realizada que permite a administração de anestésico durante cirurgias orais, odontológicas e maxilofaciais, permitindo acesso desimpedido ao local cirúrgico. A intubação nasal apresenta vários desafios não encontrados na intubação orofaríngea. Isso inclui avançar o tubo endotraqueal através da delicada mucosa altamente vascularizada da passagem nasal, passar por cornetos salientes e manobrar através da nasofaringe angulada para acessar a traqueia (Hall).

   A complicação mais comum associada à intubação endonasal é a epistaxe devido à abrasão nasal, mais comumente na parte anterior do septo nasal, que pode variar de leve muco tingido de sangue a epistaxe maciça (Tintinalli, O'Connell, Hall). O risco de epistaxe aumenta com o uso de força excessiva, tubo endotraqueal grande, tentativas repetidas sem sucesso e anatomia faríngea anormal (Hall ). As complicações mais raras da intubação nasal incluem avulsão traumática dos cornetos, fratura dos cornetos, laceração retrofaríngea e bacteremia (Williams, Hall, Dinner).

   Técnicas comuns usadas para reduzir os riscos associados à intubação nasal incluem o uso de vasoconstritores no canal nasal, lubrificação do tubo endotraqueal, seleção de um tubo menor, dilatação mecânica da cavidade nasal, manobra deliberada do tubo durante a intubação (Hall) . Outras técnicas mais complicadas incluíram o termoamolecimento e o uso de um cateter de sucção de ponta curva para ajudar a guiar o tubo endotraqueal (Kim, Morimoto, Wart, Seo). No geral, essas precauções e intervenções são complicadas e muitas vezes ineficazes na redução de complicações.

   A principal justificativa para nosso estudo é a descoberta de um estudo recente de Sugiyama. (2014) que usando um ETT Parker Flex-Tip com ponta flexível dobrada e avançando com o auxílio de um estilete flexionado anterior com bisel voltado para trás reduziu a incidência de epistaxe para 4% em comparação com 50%, com um ETT padrão. Em nossa prática, os investigadores notaram que a epistaxe está presente com mais frequência do que não com o presente RAE ETT nasal. No entanto, os investigadores não quantificaram isso cientificamente. Essa redução significativa da epistaxe com um Parker Flex-Tip ETT oferece uma maneira simples e eficaz de aumentar a segurança do paciente e melhorar a facilidade do usuário quando a intubação nasal é indicada e melhorará a qualidade do atendimento em nossa prática.

   A Parker Flex-Tip em nosso estudo proposto é idêntica à Parker Flex-Tip usada no estudo de Sugiyama. Com base nos achados de Sugiyama , o tubo deve permitir que o TET se curve em direção à orofaringe à medida que se aproxima da curva da nasofaringe e, portanto, reduz o impacto e os danos à mucosa faríngea. Posicionar o bisel voltado para trás permitirá que o tubo deslize ao longo da parede posterior e reduza o risco de abrasão do corneto à medida que avança. A ponta distal macia e curva presumivelmente se curva para dentro quando é avançada além da curva e uma área de superfície maior da ponta entra em contato com a membrana mucosa, reduzindo a pressão na mucosa faríngea. No geral, os pesquisadores preveem que essas modificações aumentarão a facilidade de inserção e reduzirão o número de tentativas de intubação bem-sucedida, o que deve melhorar a facilidade do usuário e diminuir o risco de sangramento faríngeo.

   Os investigadores pretendem realizar um estudo clínico em 20-30 pacientes randomizados para o tubo RAE nasal padrão atualmente empregado em nosso hospital ou o Parker Flex-Tip ETT para demonstrar a viabilidade de nossa técnica na redução de complicações endonasais no VCH.

4. Objetivos - Primários e Secundários

   Nosso objetivo primário é descrever a incidência de epistaxe com o uso de um tubo endotraqueal Parker Flex-Tip com bisel voltado posteriormente durante a intubação nasal.

   Nossos objetivos secundários são descrever a facilidade de uso de um tubo endotraqueal Parker Flex-Tip com bisel voltado para trás, bem como a satisfação do paciente e do operador com a técnica.

5. Métodos de pesquisa

   Para cumprir os nossos objetivos, os investigadores pretendem realizar um estudo em fase clínica.

   A. Fase clínica:

   Os investigadores planejam realizar um estudo clínico randomizado avaliando a facilidade de uso e a taxa de complicações associadas a um Parker Flex-Tip ETT com um chanfro voltado para posterior durante a intubação nasal em comparação com um ETT RAE nasal padrão.

   População do estudo:

   Entre 20 e 30 pacientes com estado físico ASA I ou II submetidos a cirurgia oral ou maxilofacial, onde uma intubação nasal seria apropriada para anestesia cirúrgica.

   Estado Físico ASA 1 - Um paciente saudável normal

   Estado Físico ASA 2 - Um paciente com doença sistêmica leve

   Estado Físico ASA 3 - Um paciente com doença sistêmica grave

   Estado Físico ASA 4 - Um paciente com doença sistêmica grave que é uma ameaça constante à vida

   Estado Físico ASA 5 - Um paciente moribundo que não se espera que sobreviva sem a operação.

   Serão excluídos do estudo pacientes que apresentem deformidades documentadas que dificultem a intubação nasal, pacientes com história de trauma ou cirurgia na área de interesse, história de epistaxe ou -coagulopatias. Pacientes tolerantes a opioides que tomam mais de 30 mg de equivalente oral de morfina também serão excluídos do estudo.

   Randomização e cegamento:

   Um membro da equipe sem envolvimento clínico no estudo inserirá a alocação do grupo em um envelope opaco e selará o envelope. Na indução da anestesia, o envelope será aberto e o anestesiologista preparará o tubo traqueal designado e o inserirá.

   Os pacientes serão alocados aleatoriamente em um dos dois grupos diferenciados pelo tipo de tubo endotraqueal usado (um tubo endotraqueal RAE nasal padrão com o bisel voltado para a esquerda ou tubo Parker Flex-Tip ET com o bisel voltado para trás).

   As medições intraoperatórias serão obtidas e registradas pelo anestesista assistente.

   A avaliação da presença de sangramento nasal pós-operatório ou dor e desconforto nasal será medida e registrada por um investigador que não seja o anestesista responsável pelo caso e que desconheça a alocação do grupo.

6. Intervenções

Serão estudados os pacientes agendados para cirurgia maxilofacial, onde a intubação nasal seria apropriada para administrar a anestesia cirúrgica e que consentir em participar. Um único operador experiente com pelo menos 5 anos de experiência anestésica clínica realizará o exame clínico e a intubação. Monitores de rotina serão aplicados e acesso intravenoso periférico será estabelecido. O oxigênio será administrado por meio de máscara facial. A indução da anestesia com fentanil (2,5 mcg/kg) intravenoso, propofol (1-2 mg/kg) e rocurônio (0,5-1mg/kg) serão administrados para relaxamento muscular. A narina pela qual o paciente achar fácil respirar será escolhida para a intubação. Se as condições da narina forem as mesmas em ambos os lados, a narina direita será preferida para intubação. O tubo traqueal (diâmetro interno [ID] 7 mm para homens ou 6,0 mm para mulheres) será revestido com gel lubrificante e inserido suavemente na narina selecionada do paciente. Aqueles designados para o tubo endotraqueal Parker Flex-Tip terão um estilete curvo inserido no tubo antes da indução e o bisel será inserido voltado para trás. Aqueles atribuídos ao tubo endotraqueal RAE nasal padrão terão o bisel voltado para a esquerda. Ambos os grupos de estudo terão o ETT aquecido e lubrificado antes da inserção.

Se nenhuma resistência do tubo endotraqueal for observada durante o avanço na orofaringe, ele será definido como "liso" e será inserido na traqueia usando laringoscopia direta. Em pacientes designados para o tubo endotraqueal Parker Flex-Tip, o estilete será retirado do tubo imediatamente após o tubo passar pela nasofaringe e o tubo será então avançado para a traqueia por laringoscopia direta. Se for observada resistência na inserção de qualquer um dos ETT, ela será registrada como "impingida" e uma marca será feita no tubo correspondente à profundidade de inserção na narina para permitir que a distância entre a ponta do tubo e a marca seja medido. A avaliação da facilidade de inserção será feita apenas na primeira tentativa, não havendo manipulação aplicada contra resistência.

O grau de epistaxe será avaliado por um investigador independente cego imediatamente após a intubação e até 5 minutos após a intubação e, juntamente com a facilidade de inserção, registrada. A quantidade de epistaxe será medida esfregando a nasofaringe com uma zaragatoa seca e medindo a diferença no ganho de peso entre a zaragatoa seca e a zaragatoa embebida em sangue. A epistaxe será avaliada com base nos critérios estabelecidos por Sugiyama. Quatro graus serão usados:

1. Sem epistaxe, sem sangue observado na superfície do tubo ou na parede posterior da faringe
2. Epistaxe leve com sangue aparente na superfície da tuba ou na parede posterior da faringe
3. Epistaxe moderada com acúmulo de sangue na parede posterior da faringe
4. Epistaxe grave com grande quantidade de sangue na faringe impedindo a intubação nasotraqueal e necessitando de intubação orotraqueal urgente

7. Resultado do estudo

O resultado principal é a redução da epistaxe usando o tubo endotraqueal Parker Flex-Tip quando comparado ao RAE ETT nasal padrão com um bisel voltado para a esquerda.

Os resultados secundários incluirão:

• Facilidade de inserção do tubo
• Número de tentativas para inserir o tubo
• Dor nasal pós-operatória do paciente (Pontuação Visual Analógica ancorada em 0 = sem dor e 10 = dor máxima) e escores de satisfação

• Avaliação do operador do procedimento

  8. Análise estatística

Tamanho da amostra entre 20 e 30. Usando os resultados do estudo de Sugiyama (2014), os investigadores preveem que a incidência de epistaxe varia entre 50% e 4% no grupo RAE e Parker Flex-Tip, respectivamente. O teste exato de Fisher determinou o tamanho da amostra de pelo menos 7 por grupo usando α = 0,05 (bilateral) e um poder de 80%.

Estatísticas descritivas serão usadas para analisar a taxa de sucesso e apresentar as informações coletadas.