Nasal intubation ved hjælp af en Parker Flex-tip endotracheal tube sammenlignet med en nasal RAE tube

1. Formål

   At undersøge og beskrive brugen af ​​en Parker Flex-Tip endotracheal tube (ETT) med en bagudvendt affasning til nasal intubation ved Vancouver Coastal Health (VCH).

   Efterforskerne ønsker at påvise, at en Parker Flex-Tip ETT med en bagudvendt affasning letter ETT-indsættelse og reducerer epistaxis sammenlignet med en standard nasal RAE endotracheal tube (RAE ETT), der i øjeblikket anvendes på VCH. Efterforskerne foreslår, at brugen af ​​denne metode forbedrer ydeevnen og reducerer komplikationer ved nasal intubation.

2. Hypotese

   Vores hypoteser er:

   • At en Parker Flex-Tip ETT med en bagudvendt affasning kan reducere forekomsten af ​​næseblod
   • At en Parker Flex-Tip ETT med en bagudvendt affasning kan gøre det muligt for anæstesilægen at lykkes med nasal intubering med mere lethed og færre forsøg.
   • At brugen af ​​en Parker Flex-Tip ETT med en bagudvendt affasning til nasal intubation er acceptabel for anæstesiologer og patienter

3. Begrundelse

   Begrundelse for udvikling af en ny teknik Endonasal intubation er en bredt udført teknik, der tillader administration af bedøvelsesmiddel under orale, dentale og maxillofaciale operationer, samtidig med at den tillader uhindret adgang til operationsstedet. Nasal intubation udgør adskillige udfordringer, som man ikke støder på ved orofaryngeal intubation. Disse omfatter fremføring af endotracheal-røret gennem den meget vaskulariserede, sarte slimhinde i næsepassagen, forbi udragende turbinater og manøvrering gennem den skarpt vinklede nasopharyx for at få adgang til luftrøret (Hall).

   Den mest almindelige komplikation forbundet med endonasal intubation er næseblødning på grund af næseslidning, mest almindeligt i den forreste del af næseskillevæggen, som kan variere fra let blodfarvet slim til massiv næseblødning (Tintinalli, O'Connell, Hall). Risikoen for næseblødning øges ved brug af overdreven kraft, stor endotracheal tube, gentagne mislykkede forsøg og unormal svælganatomi (Hall ). Sjældnere komplikationer af nasal intubation omfatter traumatisk avulsion af turbinaterne, turbinatfraktur, retro pharyngeal laceration og bakteriæmi (Williams, Hall, Dinner).

   Almindelige teknikker, der bruges til at reducere de risici, der er forbundet med næseintubation, omfatter brugen af ​​vasokonstriktorer i næsekanalen, smøring af endotrachealrøret, valg af et mindre rør, mekanisk udvidelse af næsehulen, bevidst manøvrering af røret under intubation (Hall) . Andre mere komplicerede teknikker har inkluderet termoblødgøring og brug af et sugekateter med buet spids til at hjælpe med at styre endotrachealrøret (Kim, Morimoto, Wart, Seo). Generelt er disse forholdsregler og indgreb komplicerede og ofte ineffektive til at reducere komplikationer.

   Hovedbegrundelsen for vores undersøgelse er resultatet fra en nylig undersøgelse foretaget af Sugiyama. (2014), at brug af en Parker Flex-Tip ETT med en bøjet fleksibel spids og fremrykning ved hjælp af en anterior bøjet stilette med skrå vendende bagud reducerede forekomsten af ​​epistaxis til 4 % sammenlignet med 50 % med en standard ETT. I vores praksis har efterforskerne bemærket, at epistaxis er til stede oftere end ikke med den nuværende nasale RAE ETT. Efterforskerne har dog ikke kvantificeret dette videnskabeligt. Denne betydelige reduktion af epistaxis med en Parker Flex-Tip ETT, tilbyder en enkel og effektiv måde at øge patientsikkerheden og forbedre brugervenlighed, når nasal intubation er indiceret, og vil forbedre kvaliteten af ​​behandlingen i vores praksis.

   Parker Flex-Tip i vores foreslåede undersøgelse er identisk med Parker Flex-Tip, der blev brugt i undersøgelsen af ​​Sugiyama. Baseret på resultaterne af Sugiyama, bør røret tillade ETT at bue mod oropharynx, når det nærmer sig kurven af ​​nasopharynx og derfor reducere påvirkning og skade på pharyngeal mucosa. Anbringelse af affasningen til at vende bagud vil tillade røret at glide langs bagvæggen og mindske risikoen for turbinatafslidning, når det fremføres. Den bløde og buede distale spids krøller formentlig indad, når den føres forbi kurven, og et større overfladeareal af spidsen kommer i kontakt med slimhinden, hvilket reducerer trykket på svælgets slimhinde. Overordnet forudsiger efterforskerne, at disse modifikationer vil øge indsættelsesvenligheden og reducere antallet af forsøg på vellykket intubation, hvilket skulle forbedre brugervenligheden og mindske risikoen for svælgblødning.

   Efterforskerne sigter mod at udføre et klinisk studie med 20-30 patienter, der er randomiseret til enten det standard nasale RAE-rør, der i øjeblikket er ansat på vores hospital, eller Parker Flex-Tip ETT for at demonstrere gennemførligheden af ​​vores teknik til at reducere endonasale komplikationer ved VCH.

4. Mål - Primær og Sekundær

   Vores primære mål er at beskrive forekomsten af ​​epistaxis ved brug af en Parker Flex-Tip endotracheal tube med skrå vendende bagud under nasal intubation.

   Vores sekundære mål er at beskrive brugervenligheden af ​​en Parker Flex-Tip endotracheal tube med skrå vendende bagud, samt patient- og operatørtilfredshed med teknikken.

5. Forskningsmetoder

   For at opfylde vores mål sigter efterforskerne efter at udføre en undersøgelse i en klinisk fase.

   A. Klinisk fase:

   Efterforskerne planlægger at udføre et klinisk randomiseret studie, der vurderer brugervenligheden og komplikationsfrekvensen forbundet med en Parker Flex-Tip ETT med en bagudvendt skråkant under nasal intubation sammenlignet med en standard nasal RAE ETT.

   Undersøgelsespopulation:

   Mellem 20 og 30 ASA fysisk status I eller II patienter, der gennemgår oral eller maxillofacial kirurgi, hvor en nasal intubation ville være passende til kirurgisk anæstesi.

   ASA Fysisk status 1 - En normal sund patient

   ASA Fysisk status 2 - En patient med mild systemisk sygdom

   ASA Fysisk status 3 - En patient med alvorlig systemisk sygdom

   ASA Fysisk status 4 - En patient med alvorlig systemisk sygdom, der er en konstant trussel mod livet

   ASA Fysisk status 5 - En døende patient, som ikke forventes at overleve uden operationen.

   Patienter, der har dokumenterede deformiteter, der vil hindre nasal intubation, patienter med en historie med traumer eller kirurgi i interesseområdet, en historie med epistaxis eller -koagulopatier vil blive udelukket fra undersøgelsen. Opioidtolerante patienter, der tager mere end 30 mg oral morfinækvivalent, vil også blive udelukket fra undersøgelsen.

   Randomisering og blinding:

   En medarbejder uden klinisk involvering i undersøgelsen vil indsætte gruppetildelingen i en uigennemsigtig kuvert og forsegle kuverten. Ved induktion af anæstesi åbnes konvolutten, og anæstesilægen forbereder den tildelte trakealsonde og indsætter den.

   Patienterne vil blive tilfældigt allokeret til en af ​​to grupper, der er differentieret efter den anvendte type endotracheal tube (enten en standard nasal RAE endotracheal tube med affasningen vendt mod venstre eller Parker Flex-Tip ET tube med skrå vending bagud).

   Intraoperative målinger vil blive opnået og registreret af den tilstedeværende anæstesilæge.

   Vurderingen af ​​tilstedeværelsen af ​​en postoperativ næseblødning eller nasal smerte og ubehag vil blive målt og registreret af en investigator, som ikke er den behandlende anæstesilæge i sagen, og som er blindet over for gruppetildelingen.

6. Indgreb

Patienter, der er planlagt til maxillofacial kirurgi, hvor nasal intubation ville være passende til at levere kirurgisk anæstesi, og som giver samtykke til at deltage, vil blive undersøgt. En enkelt erfaren operatør med mindst 5 års erfaring med klinisk anæstesi vil udføre den kliniske undersøgelse og intubation. Der vil blive anvendt rutinemonitorer, og der vil blive etableret perifer intravenøs adgang. Ilt vil blive givet via ansigtsmaske. Anæstesi-induktion med intravenøs fentanyl (2,5 mcg/kg), propofol (1-2 mg/kg) og rocuronium (0,5-1 mg/kg) vil blive administreret til muskelafslapning. Næseboret, som patienten har let ved at trække vejret igennem, vil blive valgt til intubation. Hvis næseborsforholdene er de samme på begge sider, vil højre næsebor blive foretrukket til intubation. Trakealrøret (indvendig diameter [ID] 7 mm for mænd eller 6,0 mm for kvinder) vil blive belagt med smøregel og forsigtigt indsat i patientens valgte næsebor. De, der er tildelt Parker Flex-Tip endotracheal tuben, vil have en buet stilette indsat i tuben før induktion, og affasningen vil blive indsat vendt bagud. De, der er tildelt den standard nasale RAE endotracheal tube, vil have affasningen vendt mod venstre. Begge undersøgelsesgrupper vil have ETT opvarmet og smurt før indsættelse.

Hvis der ikke konstateres nogen modstand i det endotracheale rør under fremføring i oropharynx, vil det blive defineret som "glat", og vil blive indsat i luftrøret ved hjælp af direkte laryngoskopi. Hos patienter, der er tildelt Parker Flex-Tip endotracheal tube, vil stiletten blive trukket ud af tuben umiddelbart efter at tuben passerer gennem nasopharynx, og tuben vil derefter blive ført ind i trachea ved direkte laryngoskopi. Hvis der konstateres modstand ved indsættelse af en af ​​ETT, vil den blive registreret som "påvirket", og der vil blive lavet et mærke på røret svarende til dybden af ​​indføring i næseboret for at tillade afstanden mellem spidsen af ​​røret og mærket. målt. Vurderingen af, hvor let det er at indsætte, vil kun blive foretaget ved første forsøg, uden manipulation mod modstand.

Graden af ​​epistaxis vil blive vurderet af en blindet uafhængig investigator umiddelbart efter intubation og op til 5 minutter efter intubation, og sammen med let indsættelse, registreres. Mængden af ​​epistaxis vil blive målt ved at pode næsesvælget med en tør podepind og måle forskellen i vægtforøgelse mellem den tørre podning og blodgennemvædet podning. Epistaxis vil blive evalueret ud fra de kriterier, der er fastsat af Sugiyama. Der vil blive brugt fire karakterer:

1. Ingen næseblod, intet blod observeret på hverken overfladen af ​​røret eller den bageste svælgvæg
2. Mild næseblødning med blod synligt på overfladen af ​​røret eller den bageste svælgvæg
3. Moderat næseblødning med opsamling af blod på den bageste svælgvæg
4. Alvorlig næseblødning med en stor mængde blod i svælget, der hæmmer nasotracheal intubation og nødvendiggør akut orotracheal intubation

7. Studieresultat

Det primære resultat er reduceret epistaxis ved brug af Parker Flex-Tip endotracheal tube sammenlignet med standard nasal RAE ETT med en venstrevendt skråkant.

Sekundære resultater vil omfatte:

• Nem isætning af rør
• Antal forsøg på at indsætte rør
• Postoperativ patient næsesmerter (visuel analog score forankret til 0 = ingen smerte & 10 = maksimal smerte) og tilfredshedsscore

• Operatør vurdering af procedure

  8. Statistisk analyse

Prøvestørrelse mellem 20 og 30. Ved at bruge resultaterne af Sugiyama (2014) undersøgelse forudsiger efterforskerne, at forekomsten af ​​epistaxis vil variere mellem 50 % og 4 % i henholdsvis RAE- og Parker Flex-Tip-gruppen. Fishers eksakte test bestemte stikprøvestørrelsen på mindst 7 pr. gruppe ved brug af α = 0,05 (tosidet) og en potens på 80%.

Beskrivende statistik vil blive brugt til at analysere succesraten og til at præsentere den indsamlede information.