Nasale Intubation mit einem Endotrachealtubus mit flexibler Spitze von Parker im Vergleich zu einem nasalen RAE-Tubus

1. Zweck

   Untersuchung und Beschreibung der Verwendung eines Flex-Tip-Endotrachealtubus (ETT) von Parker mit einer nach hinten gerichteten Abschrägung zur nasalen Intubation bei Vancouver Coastal Health (VCH).

   Die Prüfärzte möchten zeigen, dass ein Parker Flex-Tip ETT mit einer nach hinten gerichteten Abschrägung das Einführen des ETT erleichtert und die Epistaxis im Vergleich zu einem derzeit bei VCH verwendeten nasalen RAE-Endotrachealtubus (RAE ETT) reduziert. Die Forscher schlagen vor, dass die Verwendung dieser Methode die Leistung verbessert und Komplikationen der nasalen Intubation reduziert.

2. Hypothese

   Unsere Hypothesen lauten:

   • Dass ein ETT mit flexibler Spitze von Parker mit einer nach hinten gerichteten Abschrägung das Auftreten von Nasenbluten reduzieren kann
   • Dass ein ETT mit flexibler Spitze von Parker mit einer nach hinten gerichteten Abschrägung es dem Anästhesisten ermöglichen kann, die nasale Intubation einfacher und mit weniger Versuchen erfolgreich durchzuführen.
   • Dass die Verwendung eines Parker Flex-Tip ETT mit einer nach hinten gerichteten Abschrägung für die nasale Intubation für Anästhesisten und Patienten akzeptabel ist

3. Rechtfertigung

   Begründung für die Entwicklung einer neuen Technik Die endonasale Intubation ist eine weit verbreitete Technik, die die Verabreichung von Anästhetika während oraler, zahnärztlicher und maxillofazialer Operationen ermöglicht und gleichzeitig einen ungehinderten Zugang zur Operationsstelle ermöglicht. Die nasale Intubation bringt einige Herausforderungen mit sich, die bei der oropharyngealen Intubation nicht anzutreffen sind. Dazu gehören das Vorschieben des Endotrachealtubus durch die stark vaskularisierte, empfindliche Schleimhaut des Nasengangs, vorbei an hervorstehenden Nasenmuscheln und das Manövrieren durch den scharf gewinkelten Nasopharyx, um Zugang zur Luftröhre zu erhalten (Hall).

   Die häufigste Komplikation im Zusammenhang mit der endonasalen Intubation ist Nasenbluten aufgrund von Nasenabrieb, am häufigsten im vorderen Teil der Nasenscheidewand, der von leicht blutigem Schleim bis zu massivem Nasenbluten reichen kann (Tintinalli, O'Connell, Hall). Das Risiko einer Epistaxis steigt mit übermäßiger Kraftanwendung, großem Endotrachealtubus, wiederholten erfolglosen Versuchen und abnormaler Pharynxanatomie (Hall ). Seltenere Komplikationen der nasalen Intubation sind traumatischer Ausriss der Muscheln, Nasenmuschelfraktur, retropharyngeale Lazeration und Bakteriämie (Williams, Hall, Dinner).

   Übliche Techniken zur Verringerung der mit der nasalen Intubation verbundenen Risiken umfassen die Verwendung von Vasokonstriktoren im Nasenkanal, die Schmierung des Endotrachealtubus, die Auswahl eines kleineren Tubus, die mechanische Dilatation der Nasenhöhle, das bewusste Manövrieren des Tubus während der Intubation (Hall) . Zu anderen komplizierteren Techniken gehörten das Thermosoftening und die Verwendung eines Absaugkatheters mit gekrümmter Spitze, um die Führung des Endotrachealtubus zu unterstützen (Kim, Morimoto, Wart, Seo). Insgesamt sind diese Vorsichtsmaßnahmen und Eingriffe kompliziert und oft unwirksam bei der Reduzierung von Komplikationen.

   Die Hauptbegründung für unsere Studie ist das Ergebnis einer aktuellen Studie von Sugiyama. (2014), dass die Verwendung eines Parker Flex-Tip ETT mit einer gebogenen flexiblen Spitze und das Vorschieben mit Hilfe eines anterioren Flex-Stylettes mit abgeschrägter Seite nach posterior die Inzidenz von Epistaxis auf 4 % im Vergleich zu 50 % bei einem Standard-ETT reduzierte. In unserer Praxis haben die Untersucher festgestellt, dass beim vorliegenden nasalen RAE-ETT häufiger Epistaxis auftritt. Allerdings haben die Ermittler dies nicht wissenschaftlich beziffert. Diese signifikante Reduzierung der Epistaxis mit einem Parker Flex-Tip ETT bietet eine einfache und effektive Möglichkeit, die Patientensicherheit zu erhöhen und die Benutzerfreundlichkeit zu verbessern, wenn eine nasale Intubation indiziert ist, und wird die Qualität der Versorgung in unserer Praxis verbessern.

   Die Parker Flex-Tip in unserer vorgeschlagenen Studie ist identisch mit der Parker Flex-Tip, die in der Studie von Sugiyama verwendet wurde. Basierend auf den Erkenntnissen von Sugiyama sollte der Tubus es dem ETT ermöglichen, sich in Richtung Oropharynx zu krümmen, wenn er sich der Krümmung des Nasopharynx nähert, und somit Auswirkungen und Schäden an der Rachenschleimhaut reduzieren. Wenn die Abschrägung nach posterior gerichtet ist, kann der Tubus entlang der hinteren Wand gleiten und das Risiko einer Muschelabrasion beim Vorschieben verringern. Die weiche und gekrümmte distale Spitze krümmt sich vermutlich nach innen, wenn sie über die Krümmung hinaus vorgeschoben wird, und eine größere Oberfläche der Spitze kommt mit der Schleimhaut in Kontakt, wodurch der Druck auf die Rachenschleimhaut verringert wird. Insgesamt gehen die Forscher davon aus, dass diese Modifikationen das Einführen erleichtern und die Anzahl der erfolgreichen Intubationsversuche verringern werden, was die Benutzerfreundlichkeit verbessern und das Risiko von Rachenblutungen verringern sollte.

   Die Forscher wollen eine klinische Studie mit 20-30 Patienten durchführen, die randomisiert entweder dem derzeit in unserem Krankenhaus verwendeten Standard-Nasal-RAE-Schlauch oder dem Parker Flex-Tip ETT zugewiesen wurden, um die Durchführbarkeit unserer Technik zur Reduzierung endonasaler Komplikationen bei VCH zu demonstrieren.

4. Ziele - Primär und Sekundär

   Unser primäres Ziel ist es, die Inzidenz von Epistaxis bei Verwendung eines Parker Flex-Tip Endotrachealtubus mit nach posterior gerichteter Abschrägung während der nasalen Intubation zu beschreiben.

   Unsere sekundären Ziele sind die Benutzerfreundlichkeit eines Flex-Tip-Endotrachealtubus von Parker mit nach hinten gerichteter Abschrägung sowie die Zufriedenheit von Patient und Bediener mit der Technik.

5. Forschungsmethoden

   Um unsere Ziele zu erreichen, streben die Prüfärzte an, eine Studie in einer klinischen Phase durchzuführen.

   A. Klinische Phase:

   Die Prüfärzte planen die Durchführung einer klinischen randomisierten Studie zur Bewertung der Benutzerfreundlichkeit und Komplikationsrate eines Parker Flex-Tip ETT mit einer nach hinten gerichteten Abschrägung während der nasalen Intubation im Vergleich zu einem nasalen RAE-Standard-ETT.

   Studienpopulation:

   Zwischen 20 und 30 Patienten im ASA-Status I oder II, die sich einer Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie unterziehen, bei der eine nasale Intubation für die chirurgische Anästhesie angemessen wäre.

   Körperlicher ASA-Status 1 – Ein normaler gesunder Patient

   Körperlicher ASA-Status 2 – Ein Patient mit leichter systemischer Erkrankung

   Körperlicher ASA-Status 3 – Ein Patient mit schwerer systemischer Erkrankung

   ASA-Status 4 – Ein Patient mit schwerer systemischer Erkrankung, die eine ständige Bedrohung für das Leben darstellt

   ASA Physischer Status 5 – Ein moribunder Patient, von dem nicht erwartet wird, dass er ohne die Operation überlebt.

   Patienten mit dokumentierten Deformitäten, die die nasale Intubation behindern, Patienten mit einer Vorgeschichte von Traumata oder Operationen im interessierenden Bereich, einer Vorgeschichte von Epistaxis oder -koagulopathien werden von der Studie ausgeschlossen. Opioidtolerante Patienten, die mehr als 30 mg orales Morphinäquivalent einnehmen, werden ebenfalls von der Studie ausgeschlossen.

   Randomisierung und Verblindung:

   Ein Mitarbeiter ohne klinische Beteiligung an der Studie wird die Gruppenzuordnung in einen undurchsichtigen Umschlag stecken und den Umschlag verschließen. Bei der Narkoseeinleitung wird der Umschlag geöffnet und der Anästhesist bereitet den zugewiesenen Trachealtubus vor und führt ihn ein.

   Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Gruppen zugeteilt, die sich nach der Art des verwendeten Endotrachealtubus unterscheiden (entweder ein nasaler Standard-RAE-Endotrachealtubus mit nach links gerichteter Abschrägung oder ein Parker Flex-Tip ET-Tubus mit nach hinten gerichteter Abschrägung).

   Intraoperative Messungen werden vom behandelnden Anästhesisten durchgeführt und aufgezeichnet.

   Die Beurteilung des Vorhandenseins eines postoperativen Nasenblutens oder von Nasenschmerzen und -beschwerden wird von einem Untersucher gemessen und aufgezeichnet, der nicht der behandelnde Anästhesist für den Fall ist und der für die Gruppenzuordnung blind ist.

6. Eingriffe

Patienten, die für eine maxillofaziale Operation geplant sind, bei denen eine nasale Intubation zur Verabreichung einer chirurgischen Anästhesie angemessen wäre, und die einer Teilnahme zustimmen, werden untersucht. Die klinische Untersuchung und Intubation wird von einem einzigen erfahrenen Operateur mit mindestens 5 Jahren klinischer Erfahrung in der Anästhesie durchgeführt. Routineüberwachungen werden angewendet und ein peripherer intravenöser Zugang wird eingerichtet. Sauerstoff wird über eine Gesichtsmaske verabreicht. Zur Muskelentspannung wird eine Narkoseeinleitung mit intravenösem Fentanyl (2,5 mcg/kg), Propofol (1-2 mg/kg) und Rocuronium (0,5-1 mg/kg) verabreicht. Für die Intubation wird das Nasenloch gewählt, durch das der Patient gut atmen kann. Bei beidseitig gleichen Nasenlöchern wird das rechte Nasenloch bevorzugt intubiert. Der Trachealtubus (Innendurchmesser [ID] 7 mm für Männer oder 6,0 mm für Frauen) wird mit Gleitgel beschichtet und vorsichtig in das ausgewählte Nasenloch des Patienten eingeführt. Bei Patienten, die dem Endotrachealtubus Flex-Tip von Parker zugeordnet sind, wird vor der Induktion eine gebogene Mandrin in den Tubus eingeführt, und die Abschrägung wird nach posterior zeigend eingeführt. Bei denjenigen, die dem RAE-Nasen-Endotrachealtubus zugeordnet sind, zeigt die Abschrägung nach links. Bei beiden Studiengruppen wird der ETT vor dem Einsetzen erwärmt und geschmiert.

Wenn kein Widerstand eines der beiden Endotrachealtuben während des Vorschiebens in den Oropharynx festgestellt wird, wird er als „glatt“ definiert und mittels direkter Laryngoskopie in die Luftröhre eingeführt. Bei Patienten, denen der Flex-Tip-Endotrachealtubus von Parker zugewiesen wurde, wird die Mandrin unmittelbar nach Passieren des Tubus durch den Nasopharynx aus dem Tubus herausgezogen und der Tubus dann durch direkte Laryngoskopie in die Luftröhre vorgeschoben. Wenn beim Einführen eines der ETTs ein Widerstand festgestellt wird, wird dies als „betroffen“ aufgezeichnet und eine Markierung auf dem Röhrchen angebracht, die der Einführtiefe in das Nasenloch entspricht, um den Abstand zwischen der Spitze des Röhrchens und der Markierung zu ermöglichen gemessen. Die Beurteilung der Einführbarkeit erfolgt nur beim ersten Versuch, ohne Manipulation gegen Widerstand.

Der Grad der Epistaxis wird von einem verblindeten unabhängigen Prüfer unmittelbar nach der Intubation und bis zu 5 Minuten nach der Intubation beurteilt und zusammen mit der Leichtigkeit des Einführens aufgezeichnet. Die Menge der Epistaxis wird gemessen, indem der Nasopharynx mit einem trockenen Tupfer abgewischt wird und der Unterschied in der Gewichtszunahme zwischen dem trockenen Tupfer und dem blutgetränkten Tupfer gemessen wird. Epistaxis wird basierend auf den von Sugiyama festgelegten Kriterien bewertet. Es werden vier Noten verwendet:

1. Keine Epistaxis, kein Blut beobachtet, weder auf der Oberfläche des Tubus noch auf der hinteren Pharynxwand
2. Leichte Epistaxis mit sichtbarem Blut auf der Oberfläche des Tubus oder der hinteren Pharynxwand
3. Mäßige Epistaxis mit Blutansammlung an der hinteren Pharynxwand
4. Schwere Epistaxis mit großer Blutmenge im Pharynx, die eine nasotracheale Intubation behindert und eine dringende orotracheale Intubation erforderlich macht

7. Studienergebnis

Das wichtigste Ergebnis ist eine reduzierte Epistaxis bei Verwendung des Parker Flex-Tip Endotrachealtubus im Vergleich zum standardmäßigen nasalen RAE ETT mit einer nach links gerichteten Abschrägung.

Zu den sekundären Ergebnissen gehören:

• Einfaches Einführen des Schlauchs
• Anzahl der Versuche, den Schlauch einzuführen
• Postoperativer Nasenschmerz des Patienten (Visual Analogue Score verankert bei 0 = kein Schmerz & 10 = maximaler Schmerz) und Zufriedenheitswerte

• Bedienerbewertung des Verfahrens

  8. Statistische Analyse

Stichprobengröße zwischen 20 und 30. Unter Verwendung der Ergebnisse der Studie von Sugiyama (2014) prognostizieren die Forscher, dass die Inzidenz von Epistaxis in der RAE- bzw. Parker Flex-Tip-Gruppe zwischen 50 % und 4 % liegen wird. Der exakte Fisher-Test bestimmte die Stichprobengröße von mindestens 7 pro Gruppe unter Verwendung von α = 0,05 (zweiseitig) und einer Trennschärfe von 80 %.

Beschreibende Statistiken werden verwendet, um die Erfolgsquote zu analysieren und die gesammelten Informationen darzustellen.