Endoskopický ultrazvuk a zesílení kontrastu pro staging a hodnocení angiogeneze levostranných karcinomů tlustého střeva

Úvod Východiska: Kolorektální karcinom představuje celosvětovou zdravotní zátěž a je nejčastějším nádorovým onemocněním trávicího traktu. Celoživotní riziko rozvoje kolorektálního karcinomu je 5 %, zatímco celkový počet pacientů s diagnostikovaným onemocněním v současnosti v Dánsku se odhaduje na 30 000. pacientů. Přibližně 70 % případů postihuje tlusté střevo, zbývajících 30 % postihuje konečník a konečník. Úmrtnost úzce souvisí s jeho vysokou metastatickou schopností, a proto prognóza silně závisí na stadiu diagnózy.

Angiogeneze: Angiogeneze hraje důležitou roli v růstu nádoru a jeho metastatickém potenciálu a v posledních letech přitahuje velkou pozornost, vzhledem k možným implikacím ve stratifikaci prognózy, ale i v cílené léčbě pokročilého kolorektálního karcinomu. Většina rakovin pevně závisí na vývoji nové kapilární sítě, která umožňuje výživu nově vytvořených nádorových buněk. Tyto nově vyvinuté krevní cévy jsou obvykle vysoce permeabilní a umožňují přístup nádorových buněk do celkového oběhu, což vede k metastatické progresi. Současné léčebné strategie pro pacienty s pokročilým kolorektálním karcinomem zahrnují kombinovaný režim cytotoxické a biologické terapie zaměřené na angiogenezi. Existuje tedy velký zájem o nalezení alternativních zobrazovacích testů pro hodnocení účinnosti antiangiogenních činidel dříve v průběhu terapie na základě funkčního zobrazení vaskularity nádoru. Přínos, který je patrný z přežití pacientů s pokročilým onemocněním při léčbě antiangiogenními léky, se může projevit v neoadjuvantní léčbě nebo adjuvantní léčbě u pacientů s rakovinou stadia III nebo vysoce rizikovým karcinomem stadia II.

Staging: Nádor je popsán TNM klasifikací maligních nádorů (TNM).

Přesné předoperační stanovení stadia karcinomu tlustého střeva a konečníku je hlavním faktorem určujícím léčebnou modalitu pro pacienty a může významně ovlivnit výsledky. Prognóza a stanovení T stadia nádorů tlustého střeva pomocí počítačového tomografu (CT) jsou široce diskutovány v literatuře. Endoskopický ultrazvuk (EUS) byl navržen jako nástroj volby stagingu u karcinomu rekta ve srovnání s CT, ale karcinomy tlustého střeva je ještě třeba zkoumat.

Díky dánskému národnímu programu pro screening rakoviny tlustého střeva je odhalen rostoucí počet časných rakovin. Lokální léčba u pacientů s rektálním karcinomem in situ T0 nebo (T1/T2N0M0) je v posledních letech stále více přijímána a otevírá nové cesty v léčbě starých, komorbidních nebo jinak zranitelných pacientů. V důsledku screeningového programu budou lékaři přirozeně postaveni před nová dilemata, pokud jde o volbu léčby, radikální versus lokální excize u časných karcinomů tlustého střeva. Důležitými problémy při excizích rakoviny tlustého střeva jsou intramurální rozsah invaze a přítomnost nebo nepřítomnost metastáz do lymfatických uzlin.

EUS: Endoskopický ultrazvuk (EUS) je metoda sestávající z ultrazvukového převodníku namontovaného na špičce endoskopu. Vyvinul se tak, aby byl užitečný jak pro zobrazování, tak pro intervenci v tlustém střevě a konečníku. Výzkumníci se rozhodli použít radiální endoskop s 360o pohledem při hodnocení rakoviny tlustého střeva, často se projevující jako obvodové léze. Schopnost EUS zobrazit vrstvy GI stěny se osvědčila jako metoda užitečná při stagingu rakoviny GI. Zobrazování průtoku krve v cévách a hodnocení rychlosti a směru průtoku krve lze provádět pomocí dopplerovské sonografie. Další hodnocení perfuze tumoru lze také provést pomocí endoskopického ultrazvuku s nízkým mechanickým kontrastem (CE-EUS). Jedná se o techniku ​​s vysokým rozlišením umožňující minimálně invazivní hodnocení perfuze tumoru.

Podle pokynů Evropské federace ultrazvukových společností v medicíně a biologii (EFSUMB) lze kontrastní ultrazvuk (CE-EUS) použít k posouzení časné odpovědi na biologickou léčbu u nádorů, jako je metastatický gastrointestinální stromální nádor (GIST) nebo renální buňky. karcinom nebo hepatocelulární karcinom. Podobný přístup nebyl dosud testován u pacientů s CRC pomocí CE-EUS.

V tomto Ph.D. Studie se výzkumníci rozhodli zaměřit se pouze na levostranné karcinomy tlustého střeva, protože tvoří přibližně 70 % všech karcinomů tlustého střeva a technicky jsou snadněji dosažitelné než příčné nádory nebo pravostranné nádory, čímž se studie stává proveditelnější. Výzkumníci definovali levostranné karcinomy tlustého střeva jako karcinomy zahrnující levou flexuru proximálně a do 15 cm od linea Dentata distálně.

Cíle Zjistit, zda lze EUS použít pro hodnocení stadia karcinomů levostranného tlustého střeva a zjistit, zda endoskopické ultrazvukové vyšetření perfuze koreluje s histopatologickými včetně imunohistochemických parametrů nádorových vaskulárních markerů.

Popis projektu The Ph.D. studium se skládá ze 4 dílčích studií.

1. Endoskopický ultrazvuk pro hodnocení T-stadia a N-stadia u levostranných karcinomů tlustého střeva Hypotéza: EUS je proveditelná metoda stagingu k přesnému určení T-stadia a N-stadia u levostranných nádorů.

   Cíle: Vyšetřit levostranné karcinomy tlustého střeva pomocí EUS, zejména pokud jde o svalovou invazi nádorů (tunica muscularis) a detekci lokálních lymfatických uzlin podezřelých z malignity.

   Typ studie: Prospektivní kohortová studie. Metody: Do studie bude zařazen každý pacient v nemocnici Køge/Roskilde a v nemocnici Herlev, u kterého je plánována operace as histologicky určeným levostranným karcinomem tlustého střeva a podstoupí EUS hodnocení. Pacienti podstoupí CT vyšetření a podle tohoto vyšetření budou předoperačně zařazeni. Senzitivita a specificita bude vypočítána pro EUS a patologické vzorky s ohledem na svalovou invazi. Na základě předchozích publikací se očekává, že rozdělení mezi pacienty se „špatnými“ tumory (= T4 + T3 s > 5 mm svalovou invazí) a „dobrými“ tumory (= T1 – T3 s < 5 mm svalovou invazí) bude 45 %, respektive 55 %. S 80% silou a 5% chybou typu 1 vyšetřovatelé zahrnou 74 pacientů, aby měli očekávanou senzitivitu 90 % a spodní hranici 95% intervalu spolehlivosti na 75 %. Vyšetřovatelé provedou průběžnou analýzu po zařazení 35 pacientů. Pokud bude pozorovaná senzitivita pod 80 %, studie bude ukončena a zaměří se na vývoj metody. Pokud bude senzitivita vyšší než 80 %, bude zařazení do studie pokračovat až do zařazení 74 pacientů.

   Výsledek: Měření výsledku bude ve stádiu EUS ve srovnání s histologickým stádiem a také stádiem CT vyšetření.

2. Korelace mezi endoskopickým hodnocením perfuze s imunohistochemickými parametry u levostranného karcinomu tlustého střeva Hypotéza: EUS je proveditelná diagnostická modalita pro stanovení vaskulárních charakteristik levostranného karcinomu tlustého střeva.

Cíle: Zkoumat kvantitativní a kvalitativní parametry EUS levostranných karcinomů tlustého střeva s kontrastním zobrazením EUS.

Typ studie: Prospektivní kohortová studie. Metody: Po provedení EUS stagingu v kohortě studie 2 bude další hodnocení perfuze tumoru provedeno pomocí endoskopického ultrazvuku s nízkým mechanickým kontrastem (CE-EUS). Power Dopplerův index vaskularity bude vypočítán a použit jako míra perfuze tumoru. Objem perfuze tumoru již dříve vykazoval silnou korelaci s vaskulární denzitou. Perfuze nádorové tkáně na cm3 (automatická pixelová analýza) bude porovnána s histologicky stanovenou vaskulární denzitou. Studie je explorativní a na základě současné literatury není možný výpočet velikosti vzorku.

Výsledek: Výsledným měřením budou endoskopické ultrazvukové perfuzní parametry korelující s histopatologickými vaskulárními charakteristikami levostranných karcinomů tlustého střeva (např. hustota mikrocév měřená technikami barvení CD31 a dvojitého barvení).

Rizika a vedlejší účinky:

Během EUS se mohou objevit komplikace, ale jsou vzácné. Ty se skládají z krvácení z nádoru, protože nádorové hmoty mohou být při umístění dalekohledu velmi zranitelné. Krvácení je samoomezující. Perforace střeva je extrémně vzácná. Provedení stagingového postupu EUS a endoskopického hodnocení perfuze bude celkem trvat asi 10–15 minut. SonoVue® není nefrotoxický a výskyt přecitlivělosti nebo závažných alergických příhod je nižší než u současných rentgenových látek a srovnatelný s jinými kontrastními látkami pro magnetickou rezonanci. SonoVue® je schválen pro klinické použití v zemích EU a podávání kontrastní látky vykazovalo velmi nízký výskyt nežádoucích účinků.

Umístění:

Sběr dat bude probíhat na chirurgické klinice, endoskopických jednotkách ve Fakultní nemocnici Herlev a Fakultní nemocnici Køge/Roskilde. Endoskopie budou prováděny především v nemocnici Herlev, ale také v nemocnici Køge, pokud bude možné poskytnout vybavení EUS. Pokud ne, budou pacienti z nemocnice Køge a Roskilde vyšetřeni v nemocnici Herlev. Histopatologické analýzy se řídí standardními protokoly pro kolorektální karcinomy, které jsou rutinně prováděny na odděleních patologie ve Fakultní nemocnici Herlev a Fakultní nemocnici Roskilde.

Šíření výsledků:

Všechny výsledky, pozitivní, negativní i neprůkazné, budou prezentovány na národních a mezinárodních konferencích. Výsledky budou předloženy k publikaci v recenzovaných časopisech, jejichž první autorkou je Marie Louise Malmstrøm.

Sponzoři:

Výzkumný projekt inicioval hlavní školitel MUDr. Peter Vilmann, DMSc. Náklady spojené s projektem budou hrazeny z rozpočtu oddělení hlavního školitele a externího financování. Zařízení EUS je již k dispozici na endoskopickém oddělení v Herlevu a o financování zařízení pro nemocnici Køge/Roskilde požádala Rada pro výzkum regionu Zélandu. Finanční prostředky na platy klinického zkoušejícího byly použity ze soukromých a veřejných prostředků.

Etika:

Studie je eticky schválena (H-4-2014-075) a schválena na datatilsynet. Provedené studie jsou registrovány na www.clinicaltrials.gov jak požaduje ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors). Subjekty výzkumu budou muset dát informovaný souhlas na základě písemných a ústních informací před zařazením do studie. Účastníci budou informováni o jakýchkoli vedlejších účincích, rizicích nebo neplánovaných událostech, které by mohly nastat během realizace studie. Minimální rizika budou převážena potenciálními důsledky pro budoucí péči o pacienty. Studie bude probíhat s ohledem na duševní a fyzickou integritu účastníků.

Pokyny pro získání informovaného souhlasu od účastníků:

Základním kritériem pro zařazení do studie je dobře informovaný podepsaný souhlas subjektů výzkumu. Písemné i ústní informace poskytne každému uchazeči do studie buď hlavní řešitel, nebo další zdravotničtí pracovníci, kteří jsou kvalifikovaní v podrobném vysvětlení projektu. Pacient bude upozorněn na možnost přítomnosti druhé osoby (např. pečovatel, příbuzný) být přítomen pohovoru. Rozhovor bude probíhat v soukromé místnosti, aby byla zajištěna nepřerušovaná komunikace. Při pohovoru budou poskytnuty podrobné informace o projektu v ústní i písemné formě, včetně snadno čitelné prezentace projektu s jeho předvídatelnými riziky a vedlejšími účinky, očekávanými výstupy a přínosy pro výzkum.

Subjekty budou mít nárok na určitou dobu na rozmyšlenou před udělením souhlasu (24-48 hodin), přičemž dbají na to, aby nebyl překročen časový limit stanovený pro kompletní předterapeutické vyšetření onkologického pacienta, a dbají na to, aby projekt nenarušoval rutinu. klinická vyšetření a léčba pacienta.