Hodnocení motorického šetřícího kolenního bloku k infiltrační analgezii pro bolest po artroplastice kolena

Tato prospektivní randomizovaná dvojitě zaslepená studie bude provedena na 90 pacientech podstupujících primární totální endoprotézy kolenního kloubu třídy Americké společnosti anesteziologů fyzického stavu (ASA) 1-3. Pacienti budou edukováni o slovním hodnocení skóre (0=žádná bolest; 10= vůbec nejhorší bolest) a pooperačních rehabilitačních cvičeních fyzioterapií. Předoperační motorický výkon bude u všech pacientů zaznamenáván fyzioterapeutem. Všichni pacienti dostanou předoperační multimodální analgezii s Tylenolem, Naproxenem, gabapentinem a granisetronem, která bude pokračovat alespoň 5 pooperačních dnů. Pacienti budou rozděleni podle větve studie jako skupina 1 (periartikulární infiltrace 100 ml 0,3% ropivakainu s 30 mg ketorolaku, 10 mg morfinu a 2,5 µg/ml epinefrinu), skupina 2 (60 ml 0,5% ropivakainu s 30 mg ketorolaku, 10 mg morfinu a 2,5 ug/ml epinefrinu) nebo skupina 3 (60 ml 0,5% ropivakainu s 30 mg ketorolaku, 10 mg morfinu a 1 ug/kg dexmedetomidinu).

Předprocedurální sken určí vhodné místo pro provedení tří injekcí. Souvislá blokáda adduktorového kanálu bude provedena pod ultrazvukovým vedením v poloze na zádech s nohou ve zevní rotaci. Femorální arterie je sledována z oblasti třísla pod Sartoriovým svalem, dokud není vidět, že arteria genicula superior vystupuje z arteria femoralis. Tím se označí místo konečného umístění špičky katétru. Sonda bude otočena o 900 a posunuta cefaládou podél Sartoria a stehenní tepny v dlouhé ose až na 8 cm proximálně, což bude označeno jako vstupní bod jehly. Mezilehlý kožní nerv stehna obvykle cestuje jako duální nerv mezi Sartorius a rectus femoris nad fascia lata, která je v tomto bodě identifikována. Po sterilních opatřeních bude kůže anestetizována 1% lidokainem a pod Sartorius bude zavedena 8 cm bloková jehla mimo rovinu s tepnou v krátké ose. Jehla bude zpočátku nasměrována laterálně tak, aby ležela nad fascia lata mezi m. Sartorius a musculus rectus femoris a při vytahování jehly se vstříkne 5 ml studovaného léku. Jehla je poté přesměrována tak, aby vstoupila do fascie Sartorius a dodala dalších 5 ml studovaného léku. Jehla se poté posunuje, dokud není vidět, že špička jehly leží v blízkosti femorální tepny pod Sartoriem. Poté se americká sonda otočí, aby viděla Sartorius v dlouhé ose s tepnou v dlouhé ose pod ním. Jehla je pokročilá hydrodisekcí s 0,5% dextrózou, dokud není hrot jehly umístěn těsně proximálně k počátku arteria geniculata superior. Blokový katétr bude zaveden 3 cm za hrot jehly pod vedením USA. Poté bude injikováno 15 ml testovaného léčiva a bude sledováno potvrzení ukládání STUDY DROG kolem tepny. Konečné umístění hrotu katétru bude potvrzeno barevným Dopplerem i pulzním vlnovým Dopplerem a je považováno za adekvátně umístěné, pokud je vidět v blízkosti tepny. Po blokádě adduktorového kanálu bude sartorius vysledován k jeho původu v anterior superior iliaca spina a laterální kožní nerv stehna bude blokován v lacuna musculorum mezi začátkem Sartorius a m. tensor fascia lata pomocí 10 ml studovaného léku. Po předních injekcích se pod ultrazvukovou kontrolou zavede 8 cm bloková jehla do blízkosti mediálního femorálního epikondylu a 25 ml testovaného léčiva se vstříkne z mediálního epikondylu do laterálního epikondylu mezi kost a podkolenní tepnu, což představuje zadní perikapsulární injekci. Proto bude použit celkový objem 60 ml.

Všichni pacienti budou zařazeni na základě analýzy záměru léčit a charakteristiky bloku budou dokumentovány na všech aspektech kolenního kloubu zaslepeným pozorovatelem při porovnání s opačnou stranou. Výkon motoru bude testován pomocí ručního dynamometru před a 20 minut po provedení bloků. Propriocepce a vibrace budou testovány a dokumentovány stejným pozorovatelem před a 20 minut po blocích. Všichni pacienti dostanou spinální anestezii s 15 mg hyperbarického bupivakainu pro operaci s titrovanou sedací intraoperačně do Ramsayho sedačního skóre 3 s propofolem 9 mg/ml a 1 mg/ml ketaminu. Pacienti budou hodnoceni na bolest během klidu a aktivity ihned po odeznění účinků spinálního anestetika (Bromageovo skóre 1), každé 2 hodiny po dobu 6 hodin a v 6, 12, 24, 36 a 48 A 72 HODIN. U všech pacientů bude hodnocena jejich připravenost k provádění fyzioterapie po úplném zotavení ZE SPINÁLNÍ ANESTÉZIE (Bromage skóre 1), absence posturální hypotenze dle POSOUZENÍ PEČUJÍCÍHO A FYZIOTERAPEUTA. Katétr adduktorového kanálu bude bolusován 10 ml 0,2% ropivakainu, jakmile pacient ohlásí bolest >6/10 v přední části kolene, a bude zahájena infuze při bazální rychlosti 6 ml/h pacientem kontrolovanými bolusy (PCRA) 4 ml každých 30 minut podle potřeby. Druhá záchranná analgezie sestává z oxykodonu 5-10 mg každé 3-4 hodiny. Převládající místo bolesti bude zdokumentováno. U všech pacientů bude po 6 pooperačních hodinách a při propuštění vyšetřen test „Timed up and Go“. U pacientů se bude mít za to, že dosáhnou připravenosti k propuštění, pokud jsou bolest a nevolnost zvládnuty perorálními léky, nedochází k lékařským nebo chirurgickým komplikacím a jsou schopni udělat pět kroků na fyzioterapeutickém oddělení. Počet pacientů, kteří dosáhli propouštěcích kritérií v každé skupině před zahájením infuze adduktorového kanálu, bude dokumentován každých 6 hodin. Skóre WOMAC bude sbíráno z ortopedické databáze před operací a tři měsíce po operaci.

Bude dokumentována doba výkonu bloku, skóre bolesti při pohybu a odpočinku, doba do první žádosti a frekvence spotřeby analgetik, místo převládající bolesti, celková spotřeba analgetik každých 12 hodin a čas do první fyzioterapie. Požadavek intraoperační sedace a intraoperační hemodynamika budou získány z anestetického záznamu. Síla motoru bude hodnocena dynamometrem pro maximální dobrovolnou izometrickou kontrakci (MVIC) 6 hodin po počátečním bloku, v 1800 v den operace a poté v 08:00 a 1600 na dalších 72 hodin. Doba od provedení bloku/ukončení infiltrace do první záchranné analgezie bude určena jako celková doba trvání bloku. Doba od příjezdu do PACU do splnění kritérií pro vypouštění bude určena jako doba do připravenosti k vypuštění. Spokojenost pacientů bude dokumentována na vizuální analogové škále, kde 0 je zcela nespokojen a 100 je zcela spokojen. Budou se prospektivně shromažďovat nežádoucí účinky, jako je toxicita lokálního anestetika, symptomatická bradykardie (HR≤ 40), významná hypotenze (< 90 mmHg systolický), neurologické deficity, respirační insuficience. Zaznamenává se také chybovost a počet pokusů.