Bewertung des motorschonenden Knieblocks zur Infiltrationsanalgesie bei Schmerzen nach Knieendoprothetik

Diese prospektive randomisierte Doppelblindstudie wird an 90 Patienten durchgeführt, die sich einer primären totalen Knieendoprothetik der Klasse 1-3 der American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA) unterziehen. Die Patienten werden über die verbale Bewertung (0 = keine Schmerzen; 10 = schlimmste Schmerzen aller Zeiten) und postoperative Rehabilitationsübungen durch die Physiotherapie aufgeklärt. Die präoperative Motorik wird bei allen Patienten von einem Physiotherapeuten aufgezeichnet. Alle Patienten erhalten präoperativ eine multimodale Analgesie mit Tylenol, Naproxen, Gabapentin und Granisetron, die für mindestens 5 postoperative Tage fortgesetzt wird. Die Patienten werden entsprechend dem Studienarm in Gruppe 1 (periartikuläre Infiltration von 100 ml 0,3 % Ropivacain mit 30 mg Ketorolac, 10 mg Morphin und 2,5 µg/ml Epinephrin), Gruppe 2 (60 ml 0,5 % Ropivacain mit 30 mg Ketorolac, 10 mg Morphin und 2,5 µg/ml Epinephrin) oder Gruppe 3 (60 ml 0,5 % Ropivacain mit 30 mg Ketorolac, 10 mg Morphin und 1 µg/kg Dexmedetomidin).

Durch einen Scan vor dem Eingriff wird eine geeignete Stelle für die Durchführung der drei Injektionen identifiziert. Der kontinuierliche Adduktorenkanalblock wird unter Ultraschallkontrolle in Rückenlage mit dem Bein in Außenrotation durchgeführt. Die Femoralarterie wird von der Leistenregion unter dem Sartorius-Muskel verfolgt, bis die A. geniculata superior von der Femoralarterie abgeht. Dadurch wird die Position der endgültigen Katheterspitze markiert. Die Sonde wird um 90° gedreht und kranial bewegt, wobei der Sartorius und die Femoralarterie in der langen Achse bis 8 cm proximal nachgezeichnet werden, was als Nadeleintrittspunkt markiert wird. Der mittlere Hautnerv des Oberschenkels verläuft normalerweise als Doppelnerv zwischen Sartorius und Rectus femoris oberhalb der Fascia lata, die an dieser Stelle identifiziert wird. Nach sterilen Vorsichtsmaßnahmen wird die Haut mit 1 % Lidocain anästhesiert und eine 8-cm-Blocknadel wird außerhalb der Ebene mit der Arterie in der kurzen Achse unter dem Sartorius eingeführt. Die Nadel wird anfangs lateral ausgerichtet, um über der Fascia lata zwischen dem Sartorius- und M. rectus femoris zu liegen, und 5 ml des Studienmedikaments werden injiziert, während die Nadel zurückgezogen wird. Die Nadel wird dann umgelenkt, um in die Faszie des Sartorius einzudringen, um weitere 5 ml des Studienarzneimittels abzugeben. Die Nadel wird dann vorgeschoben, bis die Nadelspitze neben der Femoralarterie unter dem Sartorius liegt. Anschließend wird die US-Sonde gedreht, um den Sartorius in der Längsachse mit der Arterie in der Längsachse darunter zu sehen. Die Nadel wird durch Hydrodissektion mit 0,5 % Dextrose vorgeschoben, bis die Nadelspitze gerade proximal zum Ursprung der A. geniculata superior positioniert ist. Ein Blockkatheter wird unter US-Anleitung 3 cm hinter der Nadelspitze eingeführt. Anschließend werden 15 ml des Testarzneimittels injiziert, wobei auf eine Bestätigung der Ablagerung des STUDIENARZNEIMITTELS um die Arterie herum geachtet wird. Die endgültige Position der Katheterspitze wird sowohl mit Farbdoppler als auch mit Pulswellendoppler bestätigt und gilt als angemessen positioniert, wenn sie in der Nähe der Arterie gesehen wird. Nach der Blockade des Adduktorkanals wird der Sartorius bis zu seinem Ursprung an der Spina iliaca anterior superior verfolgt, und der laterale Hautnerv des Oberschenkels wird in der Lacuna musculorum zwischen dem Ursprung des Sartorius und dem Musculus tensor fascia lata mit 10 ml des Studienmedikaments blockiert. Nach den anterioren Injektionen wird eine 8-cm-Blocknadel in der Nähe des medialen femoralen Epicondylus unter Ultraschallführung eingeführt, und 25 ml des Testarzneimittels werden vom medialen Epicondylus zum lateralen Epicondylus zwischen dem Knochen und der Kniekehlenarterie injiziert, was eine posteriore perikapsuläre Injektion darstellt. Daher wird ein Gesamtvolumen von 60 ml verwendet.

Alle Patienten werden auf der Grundlage einer Intention-to-treat-Analyse aufgenommen, und die Blockierungsmerkmale werden auf allen Aspekten des Kniegelenks von einem verblindeten Beobachter im Vergleich zur Gegenseite dokumentiert. Die Motorleistung wird mit einem Handdynamometer vor und 20 Minuten nach der Leistung der Blöcke getestet. Propriozeption und Vibration werden von demselben Beobachter vor und 20 Minuten nach den Blöcken getestet und dokumentiert. Alle Patienten erhalten eine Spinalanästhesie mit 15 mg hyperbarem Bupivacain für die Operation mit titrierter Sedierung intraoperativ auf einen Ramsay-Sedierungswert von 3 mit Propofol 9 mg/ml und 1 mg/ml Ketamin. Die Patienten werden unmittelbar nach Abklingen der Wirkung des Spinalanästhetikums (Bromage-Score von 1), alle 2 Stunden für 6 Stunden sowie nach 6, 12, 24, 36 und 48 UND 72 STUNDEN auf Schmerzen während Ruhe und Aktivität untersucht. Alle Patienten werden auf ihre Bereitschaft zur Durchführung einer Physiotherapie nach vollständiger Genesung VON DER SPINALANÄSTHESIE (Bromage-Score von 1), Fehlen einer posturalen Hypotonie, WIE VOM BETREUER UND DEM PHYSIOTHERAPEUTEN BEURTEILT, bewertet. Der Adduktorkanalkatheter wird mit 10 ml 0,2 % Ropivacain als Bolus verabreicht, sobald der Patient >6/10 Schmerzen im vorderen Kniebereich meldet, und es wird eine Infusion mit einer Basalrate von 6 ml/Stunde mit patientenkontrollierten Boli (PCRA) von 4 ml alle 30 begonnen Minuten nach Bedarf. Die zweite Notfall-Analgesie besteht aus Oxycodon 5-10 mg alle 3-4 Stunden. Die vorherrschende Schmerzstelle wird dokumentiert. Alle Patienten werden nach 6 Stunden nach der Operation und bei der Entlassung auf die Durchführung des „Timed up and Go“-Tests untersucht. Patienten gelten als entlassungsbereit, wenn Schmerzen und Übelkeit durch orale Medikamente kontrolliert werden, keine medizinischen oder chirurgischen Komplikationen auftreten und sie in der Lage sind, fünf Schritte in der Physiotherapie-Abteilung durchzuführen. Die Anzahl der Patienten, die die Entlassungskriterien in jeder Gruppe vor Beginn der Adduktorenkanalinfusion erreicht haben, wird alle 6 Stunden dokumentiert. WOMAC-Scores werden präoperativ und drei Monate postoperativ aus der orthopädischen Datenbank erfasst.

Blockleistungszeit, Schmerzscores bei Bewegung und Ruhe, Zeit bis zur ersten Anforderung und Häufigkeit der Analgetikaeinnahme, Ort der vorherrschenden Schmerzen, Gesamtschmerzmitteleinnahme alle 12 Stunden und Zeit bis zur ersten Physiotherapie werden dokumentiert. Der intraoperative Sedierungsbedarf und die intraoperative Hämodynamik werden aus dem Anästhesieprotokoll entnommen. Die motorische Stärke wird mit einem Dynamometer für die maximale freiwillige isometrische Kontraktion (MVIC) 6 Stunden nach dem ersten Block, um 18:00 Uhr am Tag der Operation und danach um 08:00 Uhr und 16:00 Uhr für die nächsten 72 Stunden bewertet. Als Gesamtblockdauer wird die Zeit von der Blockdurchführung/Ende der Infiltration bis zur ersten Rescue-Analgesie bestimmt. Als Zeit bis zur Entlassungsbereitschaft wird die Zeit vom Eintreffen im Aufwachraum bis zum Erreichen der Entlassungskriterien festgelegt. Die Patientenzufriedenheit wird auf einer visuellen Analogskala dokumentiert, wobei 0 völlig unzufrieden und 100 völlig zufrieden ist. Unerwünschte Ereignisse wie Lokalanästhesie-Toxizität, symptomatische Bradykardie (HR ≤ 40), signifikante Hypotonie (< 90 mmHg systolisch), neurologische Defizite, respiratorische Insuffizienz werden prospektiv erfasst. Die Fehlerrate und die Anzahl der Versuche werden ebenfalls aufgezeichnet.