Valutazione del blocco motorio del ginocchio rispetto all'analgesia per infiltrazione per il dolore dopo l'artroplastica del ginocchio

Questo studio prospettico randomizzato in doppio cieco sarà condotto su 90 pazienti sottoposti ad artroplastica totale primaria del ginocchio della classe ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status) 1-3. I pazienti saranno istruiti per quanto riguarda il punteggio di valutazione verbale (0=nessun dolore; 10=il peggior dolore di sempre) e gli esercizi di riabilitazione postoperatoria da parte della fisioterapia. La potenza motoria preoperatoria verrà registrata da un fisioterapista in tutti i pazienti. Tutti i pazienti riceveranno analgesia multimodale preoperatoria con Tylenol, Naproxen, gabapentin e granisetron che sarà continuata per almeno 5 giorni postoperatori. I pazienti saranno raggruppati in base al braccio dello studio come gruppo 1 (infiltrazione periarticolare di 100 ml di ropivacaina 0,3% con 30 mg di ketorolac, 10 mg di morfina e 2,5 µg/ml di epinefrina), gruppo 2 (60 ml di ropivacaina 0,5% con 30 mg di ketorolac, 10 mg di morfina e 2,5 µg/ml di epinefrina) o gruppo 3 (60 ml di ropivacaina 0,5% con 30 mg di ketorolac, 10 mg di morfina e 1 µg/Kg di dexmedetomidina).

La scansione pre-procedurale identificherà la posizione adatta per eseguire le tre iniezioni. Il blocco continuo del canale adduttore verrà eseguito sotto guida ecografica in posizione supina con la gamba in rotazione esterna. L'arteria femorale viene tracciata dalla regione inguinale sotto il muscolo Sartorio fino a quando si vede l'arteria genicolata superiore staccarsi dall'arteria femorale. Questo segnerà il sito della posizione finale della punta del catetere. La sonda verrà ruotata di 90° e spostata cefalica tracciando il Sartorio e l'arteria femorale lungo l'asse lungo fino a 8 cm prossimalmente che sarà contrassegnato come punto di ingresso dell'ago. Il nervo cutaneo intermedio della coscia di solito viaggia come un doppio nervo tra il sartorio e il retto femorale sopra la fascia lata che viene identificata a questo punto. Seguendo le precauzioni sterili, la pelle sarà anestetizzata con lidocaina all'1% e un ago a blocco da 8 cm verrà inserito fuori dal piano con l'arteria in asse corto sotto il Sartorius. L'ago verrà inizialmente diretto lateralmente per trovarsi sopra la fascia lata tra il muscolo Sartorio e il muscolo retto femorale e verranno iniettati 5 ml di farmaco in studio mentre si estrae l'ago. L'ago viene quindi reindirizzato per entrare nella fascia del Sartorius per erogare altri 5 ml del farmaco oggetto dello studio. L'ago viene quindi fatto avanzare fino a vedere la punta dell'ago giacere adiacente all'arteria femorale sotto il Sartorio. Successivamente, la sonda US viene ruotata per vedere il Sartorius sull'asse lungo con l'arteria sull'asse lungo sotto di esso. L'ago viene sottoposto a idrodissezione avanzata con destrosio allo 0,5% fino a quando la punta dell'ago è posizionata appena prossimalmente all'origine dell'arteria genicolata superiore. Un catetere a blocco verrà inserito 3 cm oltre la punta dell'ago sotto la guida degli Stati Uniti. Successivamente, verranno iniettati 15 ml del farmaco in esame osservando la conferma della deposizione del FARMACO IN STUDIO attorno all'arteria. La posizione finale della punta del catetere sarà confermata con il color Doppler e con il Doppler a onde di polso ed è ritenuta adeguatamente posizionata se vista vicino all'arteria. Dopo il blocco del canale adduttore, il sartorio verrà tracciato alla sua origine nella spina iliaca anteriore superiore e il nervo cutaneo laterale della coscia verrà bloccato nella lacuna muscolare tra l'origine del Sartorio e il muscolo tensore della fascia lata con 10 ml del farmaco in studio. Dopo le iniezioni anteriori, un ago a blocco di 8 cm verrà inserito vicino all'epicondilo femorale mediale sotto guida ecografica e 25 ml di farmaco in esame verranno iniettati dall'epicondilo mediale all'epicondilo laterale tra l'osso e l'arteria poplitea che costituisce l'iniezione pericapsulare posteriore. Pertanto, verrà utilizzato un volume totale di 60 ml.

Tutti i pazienti saranno arruolati sulla base dell'analisi intent to treat e le caratteristiche del blocco saranno documentate su tutti gli aspetti dell'articolazione del ginocchio da un osservatore cieco confrontandolo con il lato opposto. La potenza del motore sarà testata con un dinamometro portatile prima e 20 minuti dopo l'esecuzione dei blocchi. Propriocezione e vibrazione saranno testate e documentate dallo stesso osservatore prima e 20 minuti dopo i blocchi. Tutti i pazienti riceveranno anestesia spinale con 15 mg di bupivacaina iperbarica per l'intervento chirurgico con sedazione titolata intraoperatoria a un punteggio di sedazione Ramsay di 3 con propofol 9 mg/ml e 1 mg/ml di ketamina. I pazienti saranno valutati per il dolore durante il riposo e l'attività immediatamente dopo che gli effetti dell'anestetico spinale svaniscono (punteggio Bromage di 1), ogni 2 ore per 6 ore e a 6, 12, 24, 36 e 48 E 72 ORE. Tutti i pazienti saranno valutati per la loro disponibilità a eseguire la fisioterapia dopo il completo recupero DALL'ANESTESIA SPINALE (punteggio Bromage di 1), mancanza di ipotensione posturale COME VALUTATO DALL'ASSISTENTE E DAL FISIOTERAPISTA. Il catetere del canale adduttore verrà bolo con 10 ml di ropivacaina allo 0,2% una volta che il paziente riferisce dolore al ginocchio anteriore> 6/10 e verrà avviata un'infusione a una velocità basale di 6 ml / ora con boli controllati dal paziente (PCRA) di 4 ml ogni 30 minuti secondo necessità. La seconda analgesia di salvataggio consiste in ossicodone 5-10 mg ogni 3-4 ore. La sede predominante del dolore sarà documentata. Tutti i pazienti saranno valutati per l'esecuzione del test "Timed up and Go" a 6 ore postoperatorie e alla dimissione. Si riterrà che i pazienti raggiungano la prontezza alla dimissione se il dolore e la nausea sono controllati con farmaci per via orale, assenza di complicanze mediche o chirurgiche e sono in grado di eseguire cinque passaggi nel reparto di fisioterapia. Il numero di pazienti che hanno raggiunto i criteri di dimissione in ciascun gruppo prima di iniziare l'infusione del canale adduttore sarà documentato ogni 6 ore. I punteggi WOMAC saranno raccolti dal database ortopedico prima dell'intervento e tre mesi dopo l'intervento.

Verranno documentati il ​​tempo di prestazione del blocco, i punteggi del dolore su movimento e riposo, il tempo alla prima richiesta e la frequenza del consumo di analgesici, il sito del dolore predominante, il consumo totale di analgesici ogni 12 ore e il tempo alla prima fisioterapia. Il requisito di sedazione intraoperatoria e l'emodinamica intraoperatoria saranno ottenuti dalla cartella anestetica. La forza motoria sarà valutata con un dinamometro per la massima contrazione isometrica volontaria (MVIC) a 6 ore dopo il blocco iniziale, alle 18:00 del giorno dell'intervento e successivamente alle 08:00 e alle 16:00 per le successive 72 ore. Il tempo dall'esecuzione del blocco/fine dell'infiltrazione alla prima analgesia di soccorso sarà determinato come durata totale del blocco. Il tempo dall'arrivo in PACU al raggiungimento dei criteri di dimissione sarà determinato come il tempo necessario per essere pronti per la dimissione. La soddisfazione del paziente sarà documentata su una scala analogica visiva dove 0 è totalmente insoddisfatto e 100 è totalmente soddisfatto. Saranno raccolti in modo prospettico eventi avversi quali tossicità da anestetico locale, bradicardia sintomatica (HR≤ 40), ipotensione significativa (<90 mmHg sistolica), deficit neurologici, insufficienza respiratoria. Verranno registrati anche il tasso di errore e il numero di tentativi.