Vliv obezity na srdeční funkci v těhotenství (CFOP)

ÚVOD:

Prevalence obezity se celosvětově zvyšuje alarmujícím způsobem. Vliv obezity na kardiovaskulární zdraví je dobře zdokumentován, ale mnohem méně je známo o vlivu obezity v těhotenství na srdeční funkci matky. Cílem současné studie je zjistit, jak se kardiovaskulární systém morbidně obézních žen adaptuje na oběhové změny spojené s těhotenstvím.

POZADÍ:

Nadváha a obezita je hlavní hrozbou pro globální zdraví. V roce 2013 mělo 36,9 % všech mužů a 38 % všech žen na celém světě nadváhu nebo obezitu, jak je definováno BMI ≥ 25 kg/m2 nebo ≥ 30 kg/m2. Podle systematické analýzy pro Global Burden of Disease Study 2013 je Jižní Afrika na třetím místě v seznamu nejobéznějších zemí světa za Spojenými státy a Mexikem. Prevalence nadváhy (BMI ≥ 25 kg/m2) a obezity (BMI ≥ 30 kg/m2) dohromady ve věkové skupině nad 20 let se odhaduje na 38,8 % u mužů a 69,3 % u žen v Jižní Africe. Ve věkové skupině do 20 let je to 18,8 % u chlapců a 26,3 % u dívek. Za obézní je považováno 42 % žen starších 20 let a 9,6 % dívek do 20 let.

Vliv obezity na strukturu a funkci srdce je dobře zdokumentován. Obezita je silně spojena s rizikovými faktory pro rozvoj aterosklerotického onemocnění, jako je hypertenze, hyperlipidemie a diabetes. Navíc existují důkazy, že obezita sama o sobě může vést ke strukturálním a funkčním změnám v srdci. U obezity se běžně vyskytují následující změny:

1. Remodelace levé komory: Mnoho studií uvádí, že obezita je spojena se zvýšením hmoty levé komory (LV hmoty). Hmota LV se běžně indexuje podle tělesného povrchu (BSA). V případě významné obezity je hmotnost LK/BSA často normální nebo snížená, protože BSA se zvyšuje více než hmotnost LK. Mnoho vyšetřovatelů se proto rozhodlo indexovat hmotnost LV podle tělesné hmotnosti, výšky nebo výšky zvýšené na hodnotu 2,76. Nedávné studie se shodují na tom, že jak tloušťka stěny, tak velikost dutiny se zdá být u obezity zvýšena, ale tloušťka stěny je zvětšena ve větší míře, což vede k koncentrickému vzoru hypertrofie levé komory u obezity.
2. Velikost pravé komory: Pouze několik studií sledovalo změny v pravé komoře při obezitě. Wong a kol. zjistili mírné zvýšení velikosti dutiny pravé komory a tloušťky stěny u nekomplikované obezity.
3. Velikost levé síně: Obezita je spojena se zvětšením velikosti levé síně. Hypertenze, objemové přetížení a abnormality diastolického plnění obvykle vedou ke zvětšení velikosti levé síně. Všechny jsou běžně přítomny u obezity.
4. Systolická funkce levé komory: Nedávné studie uvádějí, že ejekční frakce LK je zachována při obezitě nebo dokonce nad normou. Existují však subklinické kontraktilní abnormality, které lze již nalézt u obézních dětí a dospívajících, srovnatelné s těmi, které byly nalezeny u dospělých obézních subjektů.
5. Diastolická funkce levé komory: Nejčastějším nálezem je prodloužení izovolumetrické relaxační doby u obezity. Rovněž byly hlášeny snížené tkáňové dopplerovské rychlosti.
6. Funkce pravé komory: U jedinců s BMI ≥ 35 kg/m2 byla hlášena snížená systolická a diastolická funkce pravé komory.

Je dobře známo, že obezita v těhotenství je spojena se zvýšeným rizikem tromboembolie, preeklampsie, poporodního krvácení, císařského řezu a instrumentálního porodu. Vliv obezity během těhotenství však může zasáhnout ještě dále. Dobře provedená retrospektivní studie publikovaná v tomto roce v časopise Hypertension zjistila souvislost mezi obezitou v těhotenství a předčasnou mortalitou a morbiditou na závažné kardiovaskulární příhody v pozdějším věku. Předpokládá se, že kardio-metabolické změny obézního těhotenství potenciálně demaskují pacientky s rizikem kardiovaskulárních příhod v pozdějším životě.

Transtorakální echokardiografie může detekovat subklinické změny ve struktuře a funkci srdce. Je neinvazivní a nenese žádné riziko pro matku ani dítě. Rutinní hodnocení hemodynamického stavu u všech obézních těhotných žen má proto potenciál zjistit, u kterých žen je zvýšené riziko hemodynamických komplikací během těhotenství a/nebo později v životě. Existuje však pouze omezený počet studií o hemodynamických změnách u morbidně obézních rodiček hodnocených transtorakální echokardiografií.

STUDIJNÍ CÍLE:

Hypotéza:

1. Předpokládáme, že srdeční dysfunkce stanovená transtorakální echokardiografií se vyskytuje častěji u morbidně obézních těhotných žen než u těhotných žen s normálním BMI.
2. Předpokládáme, že závažnost pozorované srdeční dysfunkce koreluje se stupněm obezity.

Cíle:

1. Kvantifikovat výskyt systolické a diastolické dysfunkce a srdečních strukturálních abnormalit u obézních těhotných žen v termínu.
2. Kvantifikovat výskyt systolické a diastolické dysfunkce a srdečních strukturálních abnormalit u zdravých donošených těhotných žen s normálním BMI.
3. Kvantifikovat závažnost srdeční dysfunkce a remodelace u obézních těhotných žen v termínu.

METODOLOGIE

Studovat design:

Tato prospektivní případová kontrolní studie bude provedena na Groote Schuur Maternity Clinic a Mowbray Maternity Hospital v Kapském Městě v Jižní Africe.

Charakteristika studované populace:

Naším cílem je získat 40 obézních těhotných, nerodících žen v termínu, které splňují kritéria pro zařazení. Jako kontroly bude přijato 40 zdravých neobézních nerodících žen v termínu porodu. Kontroly budou přizpůsobeny věku a etnickému původu.

Nábor:

Pacienti pro studijní skupinu a kontrolní skupinu se budou rekrutovat z prenatální kliniky a prenatálních oddělení.

Informovaný souhlas:

Od všech účastníků bude získán písemný informovaný souhlas. Formuláře budou k dispozici v angličtině a budou účastníkům vysvětleny. Pohovor bude veden v jazyce, který si účastník zvolí, a v případě potřeby s tlumočením pomůže překladatel.

Sběr dat:

Po zařazení do studie a informovaném souhlasu podstoupí pacienti studie a kontroly echokardiografické vyšetření, jak je popsáno níže.

Demografická data:

V okamžiku zápisu budou u všech účastnic podle standardní péče v těhotenství zaznamenány následující údaje:

• stáří
• gestační věk a parita
• etnicita
• výška a váha
• krevní tlak

Echokardiografické vyšetření:

Úplné standardní echokardiografické vyšetření podle protokolu Britské společnosti pro echokardiografii14 provede zkušený zkoušející (úspěšně provedený Evropským echokardiografickým vyšetřením), s výjimkou subkostálních snímků, které nejsou u těhotných žen technicky proveditelné. Kromě toho bude provedeno podrobné vyšetření pravého srdce.

Vyšetření bude probíhat v poloze na levé straně, aby se zlepšila kvalita obrazu a zabránilo se obstrukci dolní duté žíly. Bude použit echokardiografický přístroj GE. Pro každou akvizici budou uloženy a analyzovány 3 srdeční cykly offline (po vyšetření) pomocí softwaru Centricity Electronic Medical Records vyvinutého společností GE na pracovní stanici na Klinice anestezie/kardiologie. Všechna echokardiografická hodnocení a offline analýzy budou prováděny jedním zkušeným vyšetřovatelem bez zaslepení. Poté druhý zkušený vyšetřovatel zkontroluje snímky nezávisle offline.

Plán:

Sběr dat je plánován na období 3 měsíců v roce 2016.

Rizika a výhody:

Transtorakální echokardiografie je neinvazivní a bezpečný postup pro matku i dítě. Účastí ve studii nevzniknou žádné riziko. Načasování studie nebude narušovat běžnou klinickou péči.

Pokud je při vyšetření zaznamenán srdeční stav nebo některý z echokardiografických nálezů vyžaduje změnu plánované péče, bude to neprodleně sděleno lékařskému týmu pacienta.

Účast ve studii tedy matce přinese další klinický přínos bez dalšího rizika.

Nakládání s údaji a důvěrnost:

Všechny demografické údaje týkající se účastníka budou shromažďovány na standardizovaném formuláři.

Každému účastníkovi bude přiděleno jedinečné studijní číslo. Echokardiografická data budou uložena na echokardiografickém přístroji GE pouze s tímto číslem, bez identifikačních informací. Odtud budou data exportována do nemocničního echokardiografického datového systému pro analýzu (Centricity Electronic Medical Records). Účastníci jsou tak odpojeni od jejich hospitalizačních čísel a důvěrnost je chráněna. K záznamům lze přistupovat pouze s přiděleným přihlašovacím jménem z nemocnice Groote Schuur, které bude dostupné pouze schváleným uživatelům systému Centricity.

Bude uchováván záznam o počtech přijetí do nemocnice, aby bylo možné korelovat echokardiografická data s klinickými údaji a umožnit lékařskému týmu pacienta, aby byl informován o jakékoli relevantní patologii, která může ovlivnit péči o pacienta. Hlavní řešitel bude mít přístup k záznamu záznamů a tyto informace nebudou zpřístupněny mimo Univerzitu v Kapském Městě.

Záznamy o studiích, které identifikují pacienta, jsou důvěrné, jak to vyžaduje zákon. Předpisy na ochranu soukromí poskytují záruky pro soukromí, bezpečnost a autorizovaný přístup. S výjimkou případů, kdy to vyžaduje zákon, žádné údaje neidentifikují pacienta v záznamech studie. Shromážděná data zůstávají duševním vlastnictvím University of Cape Town.

Analýza dat:

Demografické a porodnické údaje budou zobrazeny jako průměr a standardní odchylka, medián s mezikvartilními rozsahy nebo číslo a procento podle potřeby. Analýza zaznamenaných proměnných transtorakální echokardiografie a srdeční frekvence a krevního tlaku bude provedena pomocí analýzy rozptylu (ANOVA) a obecného lineárního modelu s významnou hodnotou p definovanou jako < 0,05 po provedení F testů na shromážděných datech. Pearsonova korelace bude použita k posouzení síly lineárního vztahu mezi proměnnými. Nulová hypotéza bude zamítnuta, pokud je kritické p < 0,05 pro každou z proměnných.