El impacto de la obesidad en la función cardíaca durante el embarazo (CFOP)

INTRODUCCIÓN:

La prevalencia de la obesidad está aumentando a tasas alarmantes en todo el mundo. El impacto de la obesidad en la salud cardiovascular está bien documentado, pero se sabe mucho menos sobre el impacto de la obesidad en el embarazo en la función cardíaca materna. El objetivo del estudio actual es investigar cómo el sistema cardiovascular de mujeres con obesidad mórbida se adapta a los cambios circulatorios asociados con el embarazo.

FONDO:

El sobrepeso y la obesidad son una gran amenaza para la salud mundial. En 2013, el 36,9 % de todos los hombres y el 38 % de todas las mujeres en todo el mundo tenían sobrepeso u obesidad, según lo definido por un IMC de ≥25 kg/m2 o de ≥30 kg/m2, respectivamente. Según un análisis sistemático del Estudio de la Carga Global de Enfermedades de 2013, Sudáfrica ocupa el tercer lugar en una lista de las naciones más obesas del mundo, detrás de Estados Unidos y México. Se estima que la prevalencia de sobrepeso (IMC ≥25 kg/m2) y obesidad (IMC ≥30 kg/m2) combinados en el grupo de edad de más de 20 años es del 38,8 % para los hombres y del 69,3 % para las mujeres en Sudáfrica. En el grupo de edad de menos de 20 años, es del 18,8% para los niños y del 26,3% para las niñas. El 42% de las mujeres mayores de 20 años y el 9,6% de las niñas menores de 20 años se consideran obesas.

El impacto de la obesidad en la estructura y función del corazón está bien documentado. La obesidad está fuertemente asociada con factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades ateroscleróticas como la hipertensión, la hiperlipidemia y la diabetes. Además, existe evidencia de que la obesidad en sí misma puede provocar cambios estructurales y funcionales en el corazón. Los siguientes cambios se encuentran comúnmente en la obesidad:

1. Remodelación del ventrículo izquierdo: Muchos estudios informan que la obesidad está asociada con un aumento de la masa del ventrículo izquierdo (masa del VI). La masa del VI se indexa comúnmente contra el área de superficie corporal (BSA). En el marco de una obesidad significativa, la masa del LV/BSA suele ser normal o reducida, porque la BSA aumenta más que la masa del LV. Por lo tanto, muchos investigadores optan por indexar la masa del VI a la masa corporal magra, la altura o la altura elevada a la potencia de 2,76. Estudios recientes coinciden en que tanto el grosor de la pared como el tamaño de la cavidad parecen estar aumentados en la obesidad, pero el grosor de la pared está aumentado en mayor medida, lo que lleva a un patrón concéntrico de hipertrofia ventricular izquierda en la obesidad.
2. Tamaño del ventrículo derecho: solo unos pocos estudios han analizado los cambios en el ventrículo derecho en la obesidad. Wong et al. encontraron un aumento leve en el tamaño de la cavidad del VD y el grosor de la pared en la obesidad no complicada.
3. Tamaño de la aurícula izquierda: la obesidad se asocia con un aumento en el tamaño de la aurícula izquierda. La hipertensión, la sobrecarga de volumen y las anomalías del llenado diastólico suelen provocar un aumento del tamaño de la aurícula izquierda. Todos están comúnmente presentes en la obesidad.
4. Función sistólica del ventrículo izquierdo: estudios recientes informan que la fracción de eyección del VI se conserva en la obesidad o incluso por encima de lo normal. Sin embargo, existen anomalías contráctiles subclínicas que ya se pueden encontrar en niños y adolescentes obesos comparables a las que se encuentran en sujetos obesos adultos.
5. Función diastólica del ventrículo izquierdo: el hallazgo más común es que el tiempo de relajación isovolumétrica se prolonga en la obesidad. También se han informado velocidades reducidas del doppler tisular.
6. Función del ventrículo derecho: Se han informado funciones sistólicas y diastólicas reducidas del VD en individuos con un IMC ≥35 kg/m2.

Está bien establecido que la obesidad en el embarazo se asocia con un mayor riesgo de tromboembolismo, preeclampsia, hemorragia posparto, cesárea y parto instrumentado. Sin embargo, el impacto de la obesidad durante el embarazo podría llegar aún más lejos. Un estudio retrospectivo bien realizado publicado en Hypertension este año encontró una asociación entre la obesidad en el embarazo y la mortalidad prematura y la morbilidad por eventos cardiovasculares importantes más adelante en la vida. Se cree que los cambios cardiometabólicos del embarazo obeso potencialmente desenmascaran a las pacientes en riesgo de eventos cardiovasculares más adelante en la vida.

La ecocardiografía transtorácica puede detectar alteraciones subclínicas en la estructura y función cardíaca. No es invasivo y no conlleva ningún riesgo para la madre ni para el bebé. Por lo tanto, una evaluación de rutina del estado hemodinámico en todas las mujeres embarazadas obesas tiene el potencial de establecer qué mujeres tienen un mayor riesgo de complicaciones hemodinámicas durante el embarazo y/o más adelante en la vida. Sin embargo, solo ha habido un número limitado de estudios sobre los cambios hemodinámicos en parturientas con obesidad mórbida evaluados mediante ecocardiografía transtorácica.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO:

Hipótesis:

1. Nuestra hipótesis es que la disfunción cardíaca determinada por ecocardiografía transtorácica ocurre con mayor frecuencia en mujeres embarazadas con obesidad mórbida que en mujeres embarazadas con IMC normal.
2. Nuestra hipótesis es que la gravedad de la disfunción cardíaca observada se correlaciona con el grado de obesidad.

Objetivos:

1. Cuantificar la incidencia de disfunción sistólica y diastólica y anomalías estructurales cardíacas en gestantes obesas a término.
2. Cuantificar la incidencia de disfunción sistólica y diastólica y anomalías estructurales cardiacas en gestantes sanas a término con IMC normal.
3. Cuantificar la severidad de la disfunción y remodelación cardiaca en gestantes obesas a término.

METODOLOGÍA

Diseño del estudio:

Este estudio prospectivo de casos y controles se llevará a cabo en Groote Schuur Maternity Clinic y Mowbray Maternity Hospital en Ciudad del Cabo, Sudáfrica.

Características de la población de estudio:

Nuestro objetivo es reclutar a 40 mujeres obesas embarazadas que no están en trabajo de parto a término y que cumplan con los criterios de inclusión. Como controles se reclutarán 40 embarazadas a término sanas no obesas no laborables. Los controles se emparejarán por edad y etnia.

Reclutamiento:

Los pacientes para el grupo de estudio y el grupo de control serán reclutados de la clínica prenatal y las salas prenatales.

Consentimiento informado:

Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los participantes. Los formularios estarán disponibles en inglés y se explicarán a los participantes. La entrevista se llevará a cabo en el idioma de elección del participante y un traductor ayudará con la interpretación si es necesario.

Recopilación de datos:

Después de la inscripción en el estudio y el consentimiento informado, los pacientes del estudio y los controles se someterán a un examen ecocardiográfico como se describe a continuación.

Datos demográficos:

En el momento de la inscripción, se registrarán los siguientes datos para todos los participantes de acuerdo con la atención estándar durante el embarazo:

• edad
• edad gestacional y paridad
• etnia
• altura y peso
• presión arterial

Evaluación ecocardiográfica:

Un investigador experimentado (aprobado el Examen Europeo de Ecocardiografía) realizará una evaluación ecocardiográfica estándar completa de acuerdo con el protocolo de la Sociedad Británica de Ecocardiografía14, excepto las vistas subcostales que técnicamente no son factibles en mujeres embarazadas. Además, se realizará un examen detallado del corazón derecho.

El examen se realizará en posición lateral izquierda para mejorar la calidad de la imagen y evitar la obstrucción de la vena cava inferior. Se utilizará una máquina de ecocardiografía GE. Para cada adquisición, se almacenarán y analizarán 3 ciclos cardíacos fuera de línea (después del examen) con el software Centricity Electronic Medical Records desarrollado por GE en una estación de trabajo en el Departamento de Anestesia/Cardiología. Todas las evaluaciones ecocardiográficas y los análisis fuera de línea serán realizados por un investigador experimentado sin enmascaramiento. A partir de entonces, un segundo investigador experimentado revisará las imágenes de forma independiente fuera de línea.

Cronograma:

Está previsto que la recopilación de datos tenga una duración de 3 meses en 2016.

Riesgos y Beneficios:

La ecocardiografía transtorácica es un procedimiento no invasivo y seguro tanto para la madre como para el bebé. No surgirá ningún riesgo debido a la participación en el estudio. El momento del estudio no interferirá con la atención clínica de rutina.

Si se observa una afección cardíaca durante el examen o alguno de los hallazgos ecocardiográficos requiere un cambio en la atención planificada, esto se comunicará al equipo médico del paciente sin demora.

Por lo tanto, la participación en el estudio traerá un beneficio clínico adicional a la madre sin riesgo adicional.

Manejo de datos y Confidencialidad:

Todos los datos demográficos relacionados con un participante se recopilarán en un formulario estandarizado.

A cada participante se le asignará un número de estudio único. Los datos de la ecocardiografía se almacenarán en la máquina de ecocardiografía de GE utilizando únicamente este número, sin información de identificación. Desde aquí, los datos se exportarán al sistema de datos de ecocardiografía del hospital para su análisis (Centricity Electronic Medical Records). De este modo, se desvincula a los participantes de sus números de admisión en el hospital y se protege la confidencialidad. Solo se puede acceder a los registros con un inicio de sesión asignado del hospital Groote Schuur que solo estará disponible para los usuarios aprobados del sistema Centricity.

Se mantendrá un registro de los números de ingreso hospitalario para correlacionar los datos de la ecocardiografía con los datos clínicos y permitir que el equipo médico del paciente esté informado de cualquier patología relevante que pueda afectar la atención del paciente. El Investigador Principal tendrá acceso al registro de registros y esta información no estará disponible fuera de la Universidad de Ciudad del Cabo.

Los registros del estudio que identifican a un paciente se mantienen confidenciales según lo exige la ley. Las normas de privacidad brindan garantías para la privacidad, la seguridad y el acceso autorizado. Excepto cuando lo exija la ley, ningún dato identificará al paciente en los registros del estudio. Los datos recopilados siguen siendo propiedad intelectual de la Universidad de Ciudad del Cabo.

Análisis de los datos:

Los datos demográficos y obstétricos se mostrarán como media y desviación estándar, mediana con rangos intercuartílicos o número y porcentaje, según corresponda. El análisis de las variables de ecocardiografía transtorácica registradas y la frecuencia cardíaca y la presión arterial se realizará mediante el análisis de varianza (ANOVA) y un modelo lineal general con un valor de p significativo definido como < 0,05 después de realizar pruebas F en los datos recopilados. La correlación de Pearson se utilizará para evaluar la fuerza de la relación lineal entre las variables. La hipótesis nula será rechazada si p crítica < 0,05 para cada una de las variables.