L'impatto dell'obesità sulla funzione cardiaca in gravidanza (CFOP)

INTRODUZIONE:

La prevalenza dell'obesità sta aumentando a tassi allarmanti in tutto il mondo. L'impatto dell'obesità sulla salute cardiovascolare è ben documentato, ma si sa molto meno dell'impatto dell'obesità in gravidanza sulla funzione cardiaca materna. Lo scopo del presente studio è indagare come il sistema cardiovascolare delle donne patologicamente obese si adatta ai cambiamenti circolatori associati alla gravidanza.

SFONDO:

Il sovrappeso e l'obesità rappresentano una grave minaccia per la salute globale. Nel 2013, il 36,9% di tutti gli uomini e il 38% di tutte le donne in tutto il mondo erano in sovrappeso o obesi, come definito rispettivamente da un BMI ≥25 kg/m2 o ≥30 kg/m2. Secondo un'analisi sistematica per il Global Burden of Disease Study 2013, il Sudafrica è al terzo posto nell'elenco delle nazioni più obese del mondo dietro Stati Uniti e Messico. La prevalenza di sovrappeso (BMI ≥25kg/m2) e obesità (BMI ≥30kg/m2) combinate nella fascia di età superiore ai 20 anni è stimata al 38,8% per gli uomini e al 69,3% per le donne in Sud Africa. Nella fascia di età inferiore ai 20 anni è del 18,8% per i ragazzi e del 26,3% per le ragazze. Il 42% delle donne sopra i 20 anni e il 9,6% delle ragazze sotto i 20 anni sono considerate obese.

L'impatto dell'obesità sulla struttura e sulla funzione del cuore è ben documentato. L'obesità è fortemente associata a fattori di rischio per lo sviluppo di malattie aterosclerotiche come ipertensione, iperlipidemia e diabete. Inoltre, ci sono prove che l'obesità di per sé può portare a cambiamenti strutturali e funzionali nel cuore. I seguenti cambiamenti sono comunemente riscontrati nell'obesità:

1. Rimodellamento del ventricolo sinistro: molti studi riportano che l'obesità è associata ad un aumento della massa del ventricolo sinistro (massa del ventricolo sinistro). La massa del ventricolo sinistro è comunemente indicizzata rispetto alla superficie corporea (BSA). Nel contesto dell'obesità significativa, la massa del ventricolo sinistro/BSA è spesso normale o ridotta, perché il BSA aumenta più della massa del ventricolo sinistro. Molti ricercatori scelgono quindi di indicizzare la massa del ventricolo sinistro alla massa corporea magra, l'altezza o l'altezza elevata alla potenza di 2,76. Studi recenti concordano sul fatto che sia lo spessore della parete che le dimensioni della cavità sembrano aumentare nell'obesità, ma lo spessore della parete è aumentato in misura maggiore, portando a un modello concentrico di ipertrofia ventricolare sinistra nell'obesità.
2. Dimensione del ventricolo destro: solo pochi studi hanno esaminato i cambiamenti nel ventricolo destro nell'obesità. Wang et al. trovato un lieve aumento delle dimensioni della cavità RV e dello spessore della parete nell'obesità non complicata.
3. Dimensioni dell'atrio sinistro: l'obesità è associata ad un aumento delle dimensioni dell'atrio sinistro. L'ipertensione, il sovraccarico di volume e le anomalie del riempimento diastolico portano comunemente ad un aumento delle dimensioni dell'atrio sinistro. Tutti sono comunemente presenti nell'obesità.
4. Funzione sistolica ventricolare sinistra: studi recenti riportano che la frazione di eiezione del ventricolo sinistro è conservata nell'obesità o addirittura al di sopra del normale. Esistono tuttavia anomalie contrattili subcliniche già riscontrabili nei bambini e negli adolescenti obesi paragonabili a quelle riscontrate nei soggetti obesi adulti.
5. Funzione diastolica ventricolare sinistra: il risultato più comune è che il tempo di rilassamento isovolumetrico è prolungato nell'obesità. Sono state riportate anche velocità ridotte del doppler tissutale.
6. Funzione ventricolare destra: è stata segnalata una ridotta funzione sistolica e diastolica del ventricolo destro in individui con un BMI ≥35 kg/m2.

È ben noto che l'obesità in gravidanza è associata ad un aumentato rischio di tromboembolia, preeclampsia, emorragia postpartum, taglio cesareo e parto strumentale. L'impatto dell'obesità durante la gravidanza potrebbe tuttavia estendersi ulteriormente. Uno studio retrospettivo ben condotto pubblicato su Hypertension quest'anno ha trovato un'associazione tra obesità in gravidanza e mortalità prematura e morbilità da eventi cardiovascolari maggiori più avanti nella vita. Si pensa che i cambiamenti cardio-metabolici della gravidanza obesa potenzialmente smascherino i pazienti a rischio di eventi cardiovascolari più avanti nella vita.

L'ecocardiografia transtoracica può rilevare alterazioni subcliniche nella struttura e nella funzione cardiaca. Non è invasivo e non comporta alcun rischio per la madre o il bambino. Una valutazione di routine dello stato emodinamico in tutte le donne gravide obese ha quindi il potenziale per stabilire quali donne sono a maggior rischio di complicanze emodinamiche durante la gravidanza e/o successivamente nella vita. Tuttavia, vi è stato solo un numero limitato di studi sui cambiamenti emodinamici in partorienti patologicamente obesi valutati dall'ecocardiografia transtoracica.

OBIETTIVI DI STUDIO:

Ipotesi:

1. Ipotizziamo che la disfunzione cardiaca determinata dall'ecocardiografia transtoracica si verifichi più frequentemente nelle donne in gravidanza con obesità patologica rispetto alle donne in gravidanza con BMI normale.
2. Ipotizziamo che la gravità della disfunzione cardiaca osservata sia correlata al grado di obesità.

Obiettivi:

1. Quantificare l'incidenza della disfunzione sistolica e diastolica e delle anomalie strutturali cardiache nelle donne in gravidanza obese a termine.
2. Quantificare l'incidenza della disfunzione sistolica e diastolica e delle anomalie strutturali cardiache in donne in gravidanza a termine sane con un BMI normale.
3. Quantificare la gravità della disfunzione cardiaca e del rimodellamento nelle donne in gravidanza obese a termine.

METODOLOGIA

Disegno dello studio:

Questo studio prospettico caso controllo sarà condotto presso la Groote Schuur Maternity Clinic e il Mowbray Maternity Hospital di Città del Capo, in Sudafrica.

Caratteristiche della popolazione in studio:

Puntiamo a reclutare a termine 40 donne obese incinte e non lavoratrici che soddisfino i criteri di inclusione. Come controlli, verranno reclutate 40 donne incinte a termine sane non obese che non lavorano. I controlli saranno abbinati per età ed etnia.

Reclutamento:

I pazienti per il gruppo di studio e il gruppo di controllo saranno reclutati dalla clinica prenatale e dai reparti prenatali.

Consenso informato:

Il consenso informato scritto sarà ottenuto da tutti i partecipanti. I moduli saranno disponibili in inglese e spiegati ai partecipanti. Il colloquio sarà condotto nella lingua scelta dal partecipante e un traduttore assisterà con l'interpretazione, se necessario.

Raccolta dati:

Dopo l'arruolamento nello studio e il consenso informato, i pazienti e i controlli dello studio saranno sottoposti a un esame ecocardiografico come descritto di seguito.

Dati demografici:

Al momento dell'iscrizione, verranno registrati i seguenti dati per tutti i partecipanti in base alle cure standard in gravidanza:

• età
• età gestazionale e parità
• etnia
• altezza e peso
• pressione sanguigna

Valutazione ecocardiografica:

Una valutazione ecocardiografica standard completa secondo il protocollo della British Society of Echocardiography14 sarà eseguita da un ricercatore esperto (esame europeo di ecocardiografia superato), ad eccezione delle viste subcostali che non sono tecnicamente fattibili nelle donne in gravidanza. Inoltre, verrà eseguito un esame dettagliato del cuore destro.

L'esame si svolgerà in posizione laterale sinistra per migliorare la qualità dell'immagine e prevenire l'ostruzione della vena cava inferiore. Verrà utilizzata una macchina per ecocardiografia GE. Per ogni acquisizione, 3 cicli cardiaci verranno archiviati e analizzati offline (dopo l'esame) con il software Centricity Electronic Medical Records sviluppato da GE presso una postazione di lavoro presso il Dipartimento di Anestesia/Cardiologia. Tutte le valutazioni ecocardiografiche e l'analisi offline saranno eseguite da un investigatore esperto senza accecare. Successivamente un secondo investigatore esperto esaminerà le immagini in modo indipendente offline.

Programma:

La raccolta dei dati è prevista per una durata di 3 mesi nel 2016.

Rischi e benefici:

L'ecocardiografia transtoracica è una procedura non invasiva e sicura sia per la madre che per il bambino. Nessun rischio sorgerà a causa della partecipazione allo studio. La tempistica dello studio non interferirà con le cure cliniche di routine.

Se durante l'esame viene rilevata una condizione cardiaca o uno qualsiasi dei risultati ecocardiografici richiede una modifica delle cure pianificate, ciò verrà comunicato senza indugio all'équipe medica del paziente.

La partecipazione allo studio porterà quindi un ulteriore beneficio clinico alla madre senza alcun rischio aggiuntivo.

Trattamento dei dati e riservatezza:

Tutti i dati demografici relativi a un partecipante saranno raccolti su un modulo standardizzato.

Ad ogni partecipante verrà assegnato un numero di studio univoco. I dati dell'ecocardiografia verranno memorizzati sulla macchina per ecocardiografia GE utilizzando solo questo numero, senza informazioni identificative. Da qui i dati verranno esportati al sistema di dati ecocardiografici dell'ospedale per l'analisi (Centricity Electronic Medical Records). I partecipanti vengono così scollegati dai loro numeri di ricovero ospedaliero e la riservatezza è protetta. È possibile accedere ai record solo con un login assegnato dall'ospedale Groote Schuur che sarà disponibile solo per gli utenti autorizzati del sistema Centricity.

Verrà mantenuto un registro dei numeri di ricovero ospedaliero per correlare i dati dell'ecocardiografia con i dati clinici e consentire all'équipe medica del paziente di essere informata di qualsiasi patologia rilevante che possa influire sulla cura del paziente. Il ricercatore principale avrà accesso al registro e queste informazioni non saranno rese disponibili al di fuori dell'Università di Città del Capo.

I registri dello studio che identificano un paziente sono mantenuti riservati come richiesto dalla legge. Le normative sulla privacy forniscono tutele per la privacy, la sicurezza e l'accesso autorizzato. Tranne quando richiesto dalla legge, nessun dato identificherà il paziente nei registri dello studio. I dati raccolti rimangono proprietà intellettuale dell'Università di Città del Capo.

Analisi dei dati:

I dati demografici e ostetrici verranno visualizzati come media e deviazione standard, mediana con intervalli interquartili o numero e percentuale a seconda dei casi. L'analisi delle variabili dell'ecocardiografia transtoracica registrata e della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa sarà effettuata utilizzando l'analisi della varianza (ANOVA) e un modello lineare generale con un valore p significativo definito come <0,05 dopo l'esecuzione di test F sui dati raccolti. La correlazione di Pearson verrà utilizzata per valutare la forza della relazione lineare tra le variabili. L'ipotesi nulla verrà respinta se critico p < 0,05 per ciascuna delle variabili.