Der Einfluss von Fettleibigkeit auf die Herzfunktion in der Schwangerschaft (CFOP)

EINFÜHRUNG:

Die Prävalenz von Fettleibigkeit nimmt weltweit alarmierende Ausmaße an. Die Auswirkungen von Fettleibigkeit auf die Herz-Kreislauf-Gesundheit sind gut dokumentiert, über die Auswirkungen von Fettleibigkeit in der Schwangerschaft auf die Herzfunktion der Mutter ist jedoch viel weniger bekannt. Ziel der aktuellen Studie ist es zu untersuchen, wie sich das Herz-Kreislauf-System krankhaft fettleibiger Frauen an die mit der Schwangerschaft einhergehenden Kreislaufveränderungen anpasst.

HINTERGRUND:

Übergewicht und Fettleibigkeit stellen eine große Bedrohung für die globale Gesundheit dar. Im Jahr 2013 waren weltweit 36,9 % aller Männer und 38 % aller Frauen übergewichtig oder fettleibig, definiert durch einen BMI von ≥25 kg/m2 bzw. von ≥30 kg/m2. Laut einer systematischen Analyse für die Global Burden of Disease Study 2013 liegt Südafrika hinter den USA und Mexiko an dritter Stelle in der Liste der fettleibigsten Nationen der Welt. Die Prävalenz von Übergewicht (BMI ≥ 25 kg/m2) und Fettleibigkeit (BMI ≥ 30 kg/m2) zusammen in der Altersgruppe über 20 Jahre wird in Südafrika auf 38,8 % für Männer und 69,3 % für Frauen geschätzt. In der Altersgruppe unter 20 Jahren beträgt sie bei den Jungen 18,8 % und bei den Mädchen 26,3 %. 42 % der Frauen über 20 Jahre und 9,6 % der Mädchen unter 20 Jahren gelten als fettleibig.

Die Auswirkungen von Fettleibigkeit auf die Struktur und Funktion des Herzens sind gut dokumentiert. Fettleibigkeit ist stark mit Risikofaktoren für die Entwicklung atherosklerotischer Erkrankungen wie Bluthochdruck, Hyperlipidämie und Diabetes verbunden. Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass Fettleibigkeit allein zu strukturellen und funktionellen Veränderungen im Herzen führen kann. Die folgenden Veränderungen treten häufig bei Fettleibigkeit auf:

1. Umbau des linken Ventrikels: Viele Studien berichten, dass Fettleibigkeit mit einer Zunahme der linksventrikulären Masse (LV-Masse) verbunden ist. Die LV-Masse wird üblicherweise anhand der Körperoberfläche (KOF) indiziert. Bei starker Adipositas ist die LV-Masse/BSA oft normal oder reduziert, da die BSA stärker ansteigt als die LV-Masse. Viele Forscher entscheiden sich daher dafür, die LV-Masse anhand der fettfreien Körpermasse, der Körpergröße oder der Körpergröße hoch 2,76 zu indizieren. Jüngste Studien stimmen darin überein, dass sowohl die Wanddicke als auch die Hohlraumgröße bei Fettleibigkeit zuzunehmen scheinen, die Wanddicke jedoch in größerem Maße zunimmt, was zu einem konzentrischen Muster der linksventrikulären Hypertrophie bei Fettleibigkeit führt.
2. Größe des rechten Ventrikels: Nur wenige Studien haben sich mit den Veränderungen des rechten Ventrikels bei Fettleibigkeit befasst. Wong et al. fanden einen leichten Anstieg der RV-Höhlengröße und Wandstärke bei unkomplizierter Fettleibigkeit.
3. Größe des linken Vorhofs: Fettleibigkeit geht mit einer Vergrößerung der Größe des linken Vorhofs einher. Bluthochdruck, Volumenüberlastung und diastolische Füllungsstörungen führen häufig zu einer Vergrößerung der linken Vorhofgröße. Alle treten häufig bei Fettleibigkeit auf.
4. Linksventrikuläre systolische Funktion: Aktuelle Studien berichten, dass die LV-Ejektionsfraktion bei Fettleibigkeit erhalten bleibt oder sogar über dem Normalwert liegt. Es gibt jedoch subklinische kontraktile Anomalien, die bereits bei adipösen Kindern und Jugendlichen zu finden sind und mit denen bei adipösen Erwachsenen vergleichbar sind.
5. Linksventrikuläre diastolische Funktion: Der häufigste Befund ist, dass die isovolumetrische Relaxationszeit bei Fettleibigkeit verlängert ist. Es wurde auch über verringerte Gewebe-Doppler-Geschwindigkeiten berichtet.
6. Rechtsventrikuläre Funktion: Bei Personen mit einem BMI ≥ 35 kg/m2 wurde über eine verminderte systolische und diastolische RV-Funktion berichtet.

Es ist allgemein bekannt, dass Fettleibigkeit in der Schwangerschaft mit einem erhöhten Risiko für Thromboembolien, Präeklampsie, postpartale Blutungen, Kaiserschnitte und instrumentelle Entbindungen verbunden ist. Die Auswirkungen von Fettleibigkeit während der Schwangerschaft könnten jedoch noch weitreichender sein. Eine gut durchgeführte retrospektive Studie, die dieses Jahr in Hypertension veröffentlicht wurde, fand einen Zusammenhang zwischen Fettleibigkeit in der Schwangerschaft und vorzeitiger Mortalität und Morbidität aufgrund schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse im späteren Leben. Man geht davon aus, dass die kardiometabolischen Veränderungen einer adipösen Schwangerschaft potenziell das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse im späteren Leben der Patientinnen aufdecken.

Die transthorakale Echokardiographie kann subklinische Veränderungen der Herzstruktur und -funktion erkennen. Es ist nicht-invasiv und birgt weder für die Mutter noch für das Baby ein Risiko. Eine routinemäßige Beurteilung des hämodynamischen Status aller adipösen schwangeren Frauen kann daher Aufschluss darüber geben, bei welchen Frauen während der Schwangerschaft und/oder später im Leben ein erhöhtes Risiko für hämodynamische Komplikationen besteht. Es gibt jedoch nur eine begrenzte Anzahl von Studien zu hämodynamischen Veränderungen bei krankhaft fettleibigen Gebärenden, die mittels transthorakaler Echokardiographie beurteilt wurden.

LERNZIELE:

Hypothese:

1. Wir gehen davon aus, dass eine durch transthorakale Echokardiographie festgestellte Herzfunktionsstörung bei krankhaft fettleibigen schwangeren Frauen häufiger auftritt als bei schwangeren Frauen mit normalem BMI.
2. Wir gehen davon aus, dass der Schweregrad der beobachteten Herzfunktionsstörung mit dem Grad der Fettleibigkeit korreliert.

Ziele:

1. Quantifizierung der Inzidenz von systolischer und diastolischer Dysfunktion und kardialen Strukturanomalien bei adipösen schwangeren Frauen zum Zeitpunkt der Entbindung.
2. Quantifizierung der Inzidenz von systolischer und diastolischer Dysfunktion und kardialen Strukturanomalien bei gesunden, termingerecht schwangeren Frauen mit einem normalen BMI.
3. Quantifizierung der Schwere der Herzfunktionsstörung und des Umbaus bei adipösen schwangeren Frauen zum Zeitpunkt der Entbindung.

METHODIK

Studiendesign:

Diese prospektive Fallkontrollstudie wird in der Groote Schuur Entbindungsklinik und dem Mowbray Entbindungskrankenhaus in Kapstadt, Südafrika, durchgeführt.

Merkmale der Studienpopulation:

Unser Ziel ist es, zum Zeitpunkt der Entbindung 40 übergewichtige schwangere, nicht gebärende Frauen zu rekrutieren, die die Einschlusskriterien erfüllen. Als Kontrollen werden 40 gesunde, nicht adipöse, nicht gebärfähige schwangere Frauen rekrutiert. Die Kontrollen werden nach Alter und ethnischer Zugehörigkeit abgeglichen.

Rekrutierung:

Patienten für die Studiengruppe und die Kontrollgruppe werden aus der Geburtsklinik und den Geburtsstationen rekrutiert.

Einverständniserklärung:

Von allen Teilnehmern wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Formulare werden in englischer Sprache zur Verfügung gestellt und den Teilnehmern erklärt. Das Interview wird in der Sprache Ihrer Wahl geführt und ein Übersetzer unterstützt Sie bei Bedarf beim Dolmetschen.

Datensammlung:

Nach der Aufnahme in die Studie und der Einverständniserklärung werden Studienpatienten und Kontrollpersonen einer echokardiographischen Untersuchung unterzogen, wie unten beschrieben.

Demografische Daten:

Zum Zeitpunkt der Einschreibung werden für alle Teilnehmerinnen gemäß Regelversorgung in der Schwangerschaft folgende Daten erfasst:

• Alter
• Gestationsalter und Parität
• ethnische Zugehörigkeit
• Größe und Gewicht
• Blutdruck

Echokardiographische Beurteilung:

Eine vollständige standardmäßige echokardiographische Beurteilung gemäß dem Protokoll der British Society of Echocardiography14 wird von einem erfahrenen Prüfer (Bestandene Europäische Echokardiographie-Prüfung) durchgeführt, mit Ausnahme subkostaler Ansichten, die bei schwangeren Frauen technisch nicht durchführbar sind. Zusätzlich wird eine ausführliche Rechtsherzuntersuchung durchgeführt.

Die Untersuchung wird in der linken Seitenlage durchgeführt, um die Bildqualität zu verbessern und eine Obstruktion der unteren Hohlvene zu verhindern. Es wird ein GE-Echokardiographiegerät verwendet. Für jede Erfassung werden 3 Herzzyklen gespeichert und offline (nach der Untersuchung) mit der von GE entwickelten Centricity Electronic Medical Records-Software an einem Arbeitsplatz in der Abteilung für Anästhesie/Kardiologie analysiert. Alle echokardiographischen Untersuchungen und Offline-Analysen werden von einem erfahrenen Prüfer ohne Verblindung durchgeführt. Anschließend prüft ein zweiter erfahrener Ermittler die Bilder selbstständig offline.

Zeitplan:

Die Datenerhebung soll im Jahr 2016 über einen Zeitraum von drei Monaten erfolgen.

Risiken und Vorteile:

Die transthorakale Echokardiographie ist ein nicht-invasives Verfahren und sicher für Mutter und Kind. Durch die Teilnahme an der Studie entsteht kein Risiko. Der Zeitpunkt der Studie wird die routinemäßige klinische Versorgung nicht beeinträchtigen.

Sollte bei der Untersuchung eine Herzerkrankung festgestellt werden oder der echokardiographische Befund eine Änderung der geplanten Versorgung erforderlich machen, wird dies unverzüglich dem medizinischen Team des Patienten mitgeteilt.

Die Teilnahme an der Studie bringt der Mutter daher einen zusätzlichen klinischen Nutzen ohne zusätzliches Risiko.

Datenverarbeitung und Vertraulichkeit:

Alle demografischen Daten eines Teilnehmers werden in einem standardisierten Formular erfasst.

Jedem Teilnehmer wird eine eindeutige Studiennummer zugewiesen. Die Echokardiographiedaten werden auf dem GE-Echokardiographiegerät nur unter dieser Nummer und ohne identifizierende Informationen gespeichert. Von hier aus werden die Daten zur Analyse in das krankenhauseigene Echokardiographie-Datensystem (Centricity Electronic Medical Records) exportiert. Die Teilnehmer werden somit von ihren Krankenhauseinweisungsnummern entkoppelt und die Vertraulichkeit bleibt gewahrt. Auf die Aufzeichnungen kann nur mit einem zugewiesenen Login des Groote-Schuur-Krankenhauses zugegriffen werden, das nur den zugelassenen Benutzern des Centricity-Systems zur Verfügung steht.

Es wird eine Aufzeichnung der Krankenhauseinweisungszahlen geführt, um Echokardiographiedaten mit klinischen Daten zu korrelieren und es dem medizinischen Team des Patienten zu ermöglichen, über alle relevanten Pathologien informiert zu werden, die sich auf die Patientenversorgung auswirken könnten. Der Hauptforscher hat Zugriff auf das Aufzeichnungsprotokoll und diese Informationen werden nicht außerhalb der Universität von Kapstadt verfügbar gemacht.

Studienunterlagen, die einen Patienten identifizieren, werden gemäß den gesetzlichen Bestimmungen vertraulich behandelt. Datenschutzbestimmungen bieten Schutz für Privatsphäre, Sicherheit und autorisierten Zugriff. Sofern nicht gesetzlich vorgeschrieben, wird der Patient in den Studienunterlagen nicht durch Daten identifiziert. Die erhobenen Daten bleiben geistiges Eigentum der University of Cape Town.

Datenanalyse:

Demografische und geburtshilfliche Daten werden als Mittelwert und Standardabweichung, Median mit Interquartilbereichen oder je nach Bedarf als Anzahl und Prozentsatz angezeigt. Die Analyse der aufgezeichneten Variablen der transthorakalen Echokardiographie sowie der Herzfrequenz und des Blutdrucks erfolgt mithilfe einer Varianzanalyse (ANOVA) und eines allgemeinen linearen Modells mit einem signifikanten p-Wert, der als < 0,05 definiert ist, nachdem F-Tests an den gesammelten Daten durchgeführt wurden. Die Pearson-Korrelation wird verwendet, um die Stärke der linearen Beziehung zwischen Variablen zu bewerten. Die Nullhypothese wird abgelehnt, wenn der kritische p < 0,05 für jede der Variablen ist.