Liikalihavuuden vaikutus sydämen toimintaan raskauden aikana (CFOP)

JOHDANTO:

Liikalihavuuden esiintyvyys kasvaa hälyttävästi maailmanlaajuisesti. Liikalihavuuden vaikutus sydän- ja verisuoniterveyteen on dokumentoitu hyvin, mutta paljon vähemmän tiedetään raskaudenaikaisen lihavuuden vaikutuksesta äidin sydämen toimintaan. Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää, miten sairaalloisesti lihavien naisten sydän- ja verisuonijärjestelmä sopeutuu raskauteen liittyviin verenkierron muutoksiin.

TAUSTA:

Ylipaino ja liikalihavuus ovat suuri uhka maailmanlaajuiselle terveydelle. Vuonna 2013 36,9 % kaikista miehistä ja 38 % kaikista naisista maailmanlaajuisesti oli ylipainoisia tai lihavia BMI:n mukaan ≥25 kg/m2 tai ≥30 kg/m2. Global Burden of Disease Study 2013 -tutkimuksen systemaattisen analyysin mukaan Etelä-Afrikka on kolmannella sijalla maailman lihavimpien maiden luettelossa Yhdysvaltojen ja Meksikon jälkeen. Yli 20-vuotiaiden ikäryhmässä ylipainon (BMI ≥25kg/m2) ja liikalihavuuden (BMI ≥30kg/m2) yleisyyden arvioidaan olevan Etelä-Afrikassa 38,8 % miehillä ja 69,3 % naisilla. Alle 20-vuotiaiden ikäryhmässä se on pojilla 18,8 % ja tytöillä 26,3 %. Yli 20-vuotiaista naisista 42 prosenttia ja alle 20-vuotiaista tytöistä 9,6 prosenttia pidetään lihavina.

Liikalihavuuden vaikutus sydämen rakenteeseen ja toimintaan on dokumentoitu hyvin. Liikalihavuus liittyy vahvasti riskitekijöihin ateroskleroottisten sairauksien, kuten verenpainetaudin, hyperlipidemian ja diabeteksen, kehittymiselle. Lisäksi on näyttöä siitä, että liikalihavuus voi itsessään johtaa rakenteellisiin ja toiminnallisiin muutoksiin sydämessä. Seuraavia muutoksia kohdataan yleisesti liikalihavuudessa:

1. Vasemman kammion uudelleenmuotoilu: Monet tutkimukset raportoivat, että liikalihavuus liittyy vasemman kammion massan (LV-massan) kasvuun. LV-massa indeksoidaan yleensä kehon pinta-alaa (BSA) vastaan. Merkittävässä liikalihavuudessa LV-massa/BSA on usein normaali tai pienentynyt, koska BSA kasvaa enemmän kuin LV-massa. Monet tutkijat päättävät siksi indeksoida LV-massan laihaan kehon massaan, pituuteen tai korkeuteen korotettuna potenssiin 2,76. Viimeaikaiset tutkimukset ovat yhtä mieltä siitä, että sekä seinämän paksuus että ontelon koko näyttävät lisääntyvän liikalihavuudessa, mutta seinämän paksuus kasvaa enemmän, mikä johtaa samankeskiseen vasemman kammion hypertrofian malliin liikalihavuudessa.
2. Oikean kammion koko: Vain harvoissa tutkimuksissa on tarkasteltu lihavuuden muutoksia oikean kammiossa. Wong et ai. havaittiin lievää lisäystä RV-ontelon koossa ja seinämän paksuudessa komplisoitumattomassa liikalihavuudessa.
3. Vasemman eteisen koko: Lihavuus liittyy vasemman eteisen koon suurenemiseen. Hypertensio, tilavuuden ylikuormitus ja diastolisen täytön poikkeavuudet johtavat yleensä vasemman eteisen koon suurenemiseen. Kaikki ovat yleisesti läsnä lihavuudessa.
4. Vasemman kammion systolinen toiminta: Viimeaikaiset tutkimukset raportoivat, että LV ejektiofraktio säilyy liikalihavuudessa tai jopa normaalia korkeampina. On kuitenkin olemassa subkliinisiä supistumispoikkeavuuksia, joita voidaan jo havaita liikalihavilla lapsilla ja nuorilla, ja ne ovat verrattavissa aikuisilla lihavilla henkilöillä.
5. Vasemman kammion diastolinen toiminta: Yleisin löydös on, että isovolumetrinen rentoutumisaika pitenee liikalihavuudessa. Myös kudosten doppler-nopeuksien vähentymistä on raportoitu.
6. Oikean kammion toiminta: Systolisen ja diastolisen RV:n heikkenemistä on raportoitu henkilöillä, joiden BMI on ≥35 kg/m2.

On hyvin todettu, että liikalihavuus raskauden aikana liittyy lisääntyneeseen tromboembolian, preeklampsian, synnytyksen jälkeisen verenvuodon, keisarinleikkauksen ja instrumentaalisen synnytyksen riskiin. Liikalihavuuden vaikutus raskauden aikana saattaa kuitenkin ulottua vielä pidemmälle. Hypertension-lehdessä tänä vuonna julkaistu hyvin suoritettu retrospektiivinen tutkimus havaitsi yhteyden raskauden aikana esiintyvän lihavuuden ja ennenaikaisen kuolleisuuden ja myöhemmän iän sydän- ja verisuonitapahtumien aiheuttaman sairastuvuuden välillä. Lihavan raskauden kardiometabolisten muutosten uskotaan mahdollisesti paljastavan potilaat, joilla on myöhemmässä elämässä sydän- ja verisuonitapahtumien riski.

Transtorakaalinen kaikukardiografia voi havaita subkliiniset muutokset sydämen rakenteessa ja toiminnassa. Se on ei-invasiivinen eikä aiheuta vaaraa äidille tai vauvalle. Rutiininomaisella hemodynaamisen tilan arvioinnilla kaikilla lihavilla raskaana olevilla naisilla on siksi mahdollisuus selvittää, millä naisilla on lisääntynyt hemodynaamisten komplikaatioiden riski raskauden ja/tai myöhemmän elämän aikana. Kuitenkin sairaalloisesti liikalihavien synnyttäjien hemodynaamisista muutoksista on tehty vain rajoitettu määrä tutkimuksia, jotka on arvioitu transthorakaalisella kaikututkimuksella.

OPINTOJEN TAVOITTEET:

Hypoteesi:

1. Oletamme, että rintakehän kaikukardiografialla määritetty sydämen toimintahäiriö esiintyy useammin sairaalloisesti lihavilla raskaana olevilla naisilla kuin raskaana olevilla naisilla, joilla on normaali BMI.
2. Oletamme, että havaitun sydämen toimintahäiriön vakavuus korreloi liikalihavuuden asteen kanssa.

Tavoitteet:

1. Systolisen ja diastolisen toimintahäiriön ja sydämen rakenteellisten poikkeavuuksien ilmaantuvuuden kvantifiointi ylipainoisilla raskaana olevilla naisilla.
2. Systolisen ja diastolisen toimintahäiriön ja sydämen rakenteellisten poikkeavuuksien ilmaantuvuuden määrittäminen terveillä raskaana olevilla naisilla, joilla on normaali painoindeksi.
3. Määrällisesti mitata sydämen toimintahäiriön ja uudelleenmuodostumisen vakavuus lihavilla raskaana olevilla naisilla.

METODOLOGIA

Opintojen suunnittelu:

Tämä mahdollinen tapauskontrollitutkimus tehdään Groote Schuur -äitiysklinikalla ja Mowbrayn äitiyssairaalassa Kapkaupungissa, Etelä-Afrikassa.

Tutkimuspopulaation ominaisuudet:

Tavoitteenamme on rekrytoida 40 ylipainoista raskaana olevaa ei-työvoimaista naista, jotka täyttävät osallistumiskriteerit. Kontrolleiksi rekrytoidaan 40 tervettä ei-lihavaa ei-työaikaista raskaana olevaa naista. Kontrollit sovitetaan iän ja etnisen alkuperän mukaan.

Rekrytointi:

Tutkimusryhmän ja kontrolliryhmän potilaat rekrytoidaan synnytysneuvolasta ja synnytysosastoista.

Tietoinen suostumus:

Kaikilta osallistujilta hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus. Lomakkeet ovat saatavilla englanniksi ja ne selitetään osallistujille. Haastattelu suoritetaan osallistujan valitsemalla kielellä ja kääntäjä auttaa tarvittaessa tulkkauksessa.

Tiedonkeruu:

Tutkimukseen ilmoittautumisen ja tietoisen suostumuksen jälkeen tutkimuspotilaille ja verrokkeille suoritetaan kaikukardiografinen tutkimus alla kuvatulla tavalla.

Väestötiedot:

Ilmoittautumishetkellä seuraavat tiedot tallennetaan kaikista osallistujista normaalihoidon raskauden aikana:

• ikä
• raskausikä ja pariteetti
• etnisyys
• pituus ja paino
• verenpaine

Ekokardiografinen arviointi:

Kokenut tutkija (hyväksytty European Echocardiography Examination) suorittaa täydellisen standardin kaikukardiografisen arvioinnin British Society of Echocardiography -yhdistyksen protokollan14 mukaisesti, lukuun ottamatta kylkiluita, jotka eivät ole teknisesti toteutettavissa raskaana oleville naisille. Lisäksi tehdään yksityiskohtainen oikeanpuoleinen sydäntutkimus.

Tutkimus tehdään vasemmassa sivuasennossa kuvanlaadun parantamiseksi ja alemman onttolaskimon tukkeutumisen estämiseksi. Käytetään GE-kaikukardiografialaitetta. Jokaisesta hankinnasta tallennetaan 3 sydänsykliä ja analysoidaan offline-tilassa (tutkimuksen jälkeen) Centricity Electronic Medical Records -ohjelmistolla, jonka GE on kehittänyt anestesian/kardiologian osaston työasemalla. Kaikki kaikukardiografiset arvioinnit ja offline-analyysit suorittaa yksi kokenut tutkija ilman sokaisua. Sen jälkeen toinen kokenut tutkija tarkistaa kuvat itsenäisesti offline-tilassa.

Ajoittaa:

Tiedonkeruu on suunniteltu tapahtuvan 3 kuukauden ajalta vuonna 2016.

Riskit ja edut:

Torakaalinen kaikukardiografia on ei-invasiivinen toimenpide ja turvallinen sekä äidille että vauvalle. Tutkimukseen osallistumisesta ei synny riskiä. Tutkimuksen ajoitus ei häiritse rutiininomaista kliinistä hoitoa.

Jos tutkimuksessa havaitaan sydänsairaus tai jokin sydämen kaikulöydös vaatii muutosta suunniteltuun hoitoon, siitä ilmoitetaan viipymättä potilaan hoitotiimille.

Tutkimukseen osallistuminen tuo siis kliinistä lisähyötyä äidille ilman lisäriskejä.

Tietojen käsittely ja luottamuksellisuus:

Kaikki osallistujaa koskevat demografiset tiedot kerätään vakiolomakkeella.

Jokaiselle osallistujalle annetaan yksilöllinen tutkimusnumero. Ekokardiografiatiedot tallennetaan GE-kaikukardiografialaitteeseen käyttämällä vain tätä numeroa, ilman tunnistetietoja. Sieltä tiedot viedään sairaalapohjaiseen kaikukardiografiatietojärjestelmään analysointia varten (Centricity Electronic Medical Records). Osallistujat on siten irrotettu heidän sairaalanumeroistaan ​​ja luottamuksellisuus on suojattu. Tietueisiin pääsee vain Groote Schuur -sairaalasta määritetyllä kirjautumistunnuksella, joka on vain Centricity-järjestelmän hyväksyttyjen käyttäjien saatavilla.

Sairaalapotilaiden määrät säilytetään, jotta kaikukardiografiatiedot voidaan korreloida kliinisten tietojen kanssa ja potilaan lääkintäryhmä voi saada tietoa kaikista asiaan liittyvistä patologioista, jotka voivat vaikuttaa potilaan hoitoon. Päätutkijalla on pääsy tietuelokiin, eikä näitä tietoja anneta Kapkaupungin yliopiston ulkopuolelle.

Potilaan tunnistetiedot säilytetään luottamuksellisina lain edellyttämällä tavalla. Yksityisyyssäännöt takaavat yksityisyyden, turvallisuuden ja luvan pääsyn. Lukuun ottamatta lain edellyttämiä tietoja, potilasta ei tunnisteta tutkimusasiakirjoissa. Kerätyt tiedot ovat edelleen Kapkaupungin yliopiston immateriaaliomaisuutta.

Tietojen analysointi:

Demografiset ja synnytystiedot näytetään keskiarvona ja keskihajonnana, mediaanina kvartiilivälillä tai numeroina ja prosentteina tarpeen mukaan. Tallennettujen transthoracic echokardiografiamuuttujien sekä sykkeen ja verenpaineen analyysi tehdään käyttämällä varianssianalyysiä (ANOVA) ja yleistä lineaarista mallia, jonka merkitsevä p-arvo määritellään < 0,05, kun kerätyille tiedoille on suoritettu F-testit. Pearsonin korrelaatiota käytetään muuttujien välisen lineaarisen suhteen vahvuuden arvioimiseen. Nollahypoteesi hylätään, jos kriittinen p < 0,05 kullekin muuttujalle.