O impacto da obesidade na função cardíaca na gravidez (CFOP)

INTRODUÇÃO:

A prevalência da obesidade está aumentando a taxas alarmantes em todo o mundo. O impacto da obesidade na saúde cardiovascular está bem documentado, mas muito menos se sabe sobre o impacto da obesidade na gravidez na função cardíaca materna. O objetivo do presente estudo é investigar como o sistema cardiovascular de mulheres com obesidade mórbida se adapta às alterações circulatórias associadas à gravidez.

FUNDO:

O sobrepeso e a obesidade são uma grande ameaça à saúde global. Em 2013, 36,9% de todos os homens e 38% de todas as mulheres em todo o mundo estavam com sobrepeso ou obesidade, conforme definido por um IMC de ≥25 kg/m2 ou de ≥30 kg/m2, respectivamente. De acordo com uma análise sistemática para o Global Burden of Disease Study 2013, a África do Sul ocupa o terceiro lugar na lista das nações mais obesas do mundo, atrás dos Estados Unidos e do México. A prevalência de sobrepeso (IMC ≥25kg/m2) e obesidade (IMC ≥30kg/m2) combinada na faixa etária acima de 20 anos é estimada em 38,8% para homens e 69,3% para mulheres na África do Sul. Na faixa etária abaixo de 20 anos, é de 18,8% para meninos e 26,3% para meninas. 42% das mulheres acima de 20 anos e 9,6% das meninas abaixo de 20 anos são consideradas obesas.

O impacto da obesidade na estrutura e função do coração está bem documentado. A obesidade está fortemente associada a fatores de risco para o desenvolvimento de doença aterosclerótica, como hipertensão, hiperlipidemia e diabetes. Além disso, há evidências de que a obesidade por si só pode levar a alterações estruturais e funcionais do coração. As seguintes alterações são comumente encontradas na obesidade:

1. Remodelação ventricular esquerda: Muitos estudos relatam que a obesidade está associada a um aumento da massa ventricular esquerda (massa VE). A massa do VE é comumente indexada em relação à área de superfície corporal (ASC). No cenário de obesidade significativa, a massa do VE/ASC geralmente é normal ou reduzida, porque a BSA aumenta mais do que a massa do VE. Muitos investigadores, portanto, optam por indexar a massa do VE à massa corporal magra, altura ou altura elevada à potência de 2,76. Estudos recentes concordam que tanto a espessura da parede quanto o tamanho da cavidade parecem ser aumentados na obesidade, mas a espessura da parede é aumentada em maior extensão, levando a um padrão concêntrico de hipertrofia ventricular esquerda na obesidade.
2. Tamanho do ventrículo direito: apenas alguns estudos analisaram as alterações no ventrículo direito na obesidade. Wong e outros. encontraram aumento discreto no tamanho da cavidade do VD e na espessura da parede na obesidade não complicada.
3. Tamanho do átrio esquerdo: a obesidade está associada a um aumento no tamanho do átrio esquerdo. Hipertensão, sobrecarga de volume e anormalidades do enchimento diastólico geralmente levam a um aumento no tamanho do átrio esquerdo. Todos estão comumente presentes na obesidade.
4. Função sistólica do ventrículo esquerdo: Estudos recentes relatam que a fração de ejeção do VE está preservada na obesidade ou mesmo acima do normal. Existem, entretanto, anormalidades contráteis subclínicas que já podem ser encontradas em crianças e adolescentes obesos comparáveis ​​àquelas encontradas em adultos obesos.
5. Função diastólica do ventrículo esquerdo: O achado mais comum é que o tempo de relaxamento isovolumétrico é prolongado na obesidade. Velocidades reduzidas do Doppler tecidual também foram relatadas.
6. Função ventricular direita: Função sistólica e diastólica reduzida do VD foi relatada em indivíduos com IMC ≥35kg/m2.

Está bem estabelecido que a obesidade na gravidez está associada a um risco aumentado de tromboembolismo, pré-eclâmpsia, hemorragia pós-parto, cesariana e parto instrumental. O impacto da obesidade durante a gravidez pode, no entanto, chegar ainda mais longe. Um estudo retrospectivo bem conduzido publicado na Hypertension este ano encontrou uma associação entre obesidade na gravidez e mortalidade prematura e morbidade de eventos cardiovasculares importantes mais tarde na vida. Pensa-se que as alterações cardiometabólicas da gravidez obesa potencialmente desmascaram os pacientes em risco de eventos cardiovasculares mais tarde na vida.

A ecocardiografia transtorácica pode detectar alterações subclínicas na estrutura e função cardíaca. Não é invasivo e não traz nenhum risco para a mãe ou para o bebê. Uma avaliação de rotina do estado hemodinâmico em todas as mulheres grávidas obesas, portanto, tem o potencial de estabelecer quais mulheres têm maior risco de complicações hemodinâmicas durante a gravidez e/ou mais tarde na vida. No entanto, há apenas um número limitado de estudos sobre as alterações hemodinâmicas em parturientes com obesidade mórbida avaliadas por ecocardiografia transtorácica.

OBJETIVOS DO ESTUDO:

Hipótese:

1. Nossa hipótese é que a disfunção cardíaca determinada pela ecocardiografia transtorácica ocorre com mais frequência em gestantes com obesidade mórbida do que em gestantes com IMC normal.
2. Nossa hipótese é que a gravidade da disfunção cardíaca observada se correlaciona com o grau de obesidade.

Mira:

1. Quantificar a incidência de disfunção sistólica e diastólica e anormalidades estruturais cardíacas em gestantes obesas a termo.
2. Quantificar a incidência de disfunção sistólica e diastólica e anormalidades estruturais cardíacas em gestantes saudáveis ​​com IMC normal.
3. Quantificar a gravidade da disfunção e remodelação cardíaca em gestantes obesas a termo.

METODOLOGIA

Design de estudo:

Este estudo prospectivo de caso-controle será realizado na Groote Schuur Maternity Clinic e no Mowbray Maternity Hospital na Cidade do Cabo, África do Sul.

Características da população do estudo:

Nosso objetivo é recrutar 40 mulheres grávidas obesas e não em trabalho de parto que preencham os critérios de inclusão. Como controles, serão recrutadas 40 gestantes saudáveis, não obesas e sem trabalho de parto. Os controles serão pareados por idade e etnia.

Recrutamento:

As pacientes do grupo de estudo e do grupo de controle serão recrutadas na clínica pré-natal e nas enfermarias pré-natais.

Consentimento Informado:

O consentimento informado por escrito será obtido de todos os participantes. Os formulários estarão disponíveis em inglês e explicados aos participantes. A entrevista será conduzida no idioma de escolha do participante e um tradutor ajudará na interpretação, se necessário.

Coleção de dados:

Após a inscrição no estudo e consentimento informado, os pacientes do estudo e os controles serão submetidos a um exame ecocardiográfico conforme descrito abaixo.

Dados demográficos:

No momento da inscrição, os seguintes dados serão registrados para todos os participantes de acordo com os cuidados padrão na gravidez:

• idade
• idade gestacional e paridade
• etnia
• altura e peso
• pressão arterial

Avaliação ecocardiográfica:

Uma avaliação ecocardiográfica padrão completa de acordo com o protocolo da British Society of Echocardiography14 será realizada por um investigador experiente (aprovado no European Echocardiography Examination), exceto visualizações subcostais que são tecnicamente inviáveis ​​em mulheres grávidas. Além disso, um exame detalhado do coração direito será realizado.

O exame será realizado em decúbito lateral esquerdo para melhorar a qualidade da imagem e evitar a obstrução da veia cava inferior. Uma máquina de ecocardiografia da GE será usada. Para cada aquisição, 3 ciclos cardíacos serão armazenados e analisados ​​offline (após o exame) com o software Centricity Electronic Medical Records desenvolvido pela GE em uma estação de trabalho no Departamento de Anestesia/Cardiologia. Todas as avaliações ecocardiográficas e análises off-line serão realizadas por um investigador experiente sem cegamento. Posteriormente, um segundo investigador experiente revisará as imagens de forma independente offline.

Agendar:

A coleta de dados está planejada para ocorrer ao longo de 3 meses em 2016.

Riscos e Benefícios:

A ecocardiografia transtorácica é um procedimento não invasivo e seguro tanto para a mãe quanto para o bebê. Nenhum risco surgirá devido à participação no estudo. O momento do estudo não interferirá nos cuidados clínicos de rotina.

Se uma condição cardíaca for observada durante o exame ou qualquer um dos achados ecocardiográficos exigir uma alteração nos cuidados planejados, isso será comunicado à equipe médica do paciente sem demora.

A participação no estudo trará, portanto, um benefício clínico adicional para a mãe, sem nenhum risco adicional.

Tratamento de dados e confidencialidade:

Todos os dados demográficos pertencentes a um participante serão coletados em um formulário padronizado.

Cada participante receberá um número de estudo exclusivo. Os dados da ecocardiografia serão armazenados na máquina de ecocardiografia GE usando apenas este número, sem nenhuma informação de identificação. A partir daqui, os dados serão exportados para o sistema de dados de ecocardiografia hospitalar para análise (Centricity Electronic Medical Records). Os participantes são, portanto, desvinculados de seus números de admissão hospitalar e a confidencialidade é protegida. Os registros só podem ser acessados ​​com um login atribuído do hospital Groote Schuur que estará disponível apenas para os usuários aprovados do sistema Centricity.

Um registro dos números de admissão hospitalar será mantido para correlacionar os dados da ecocardiografia com os dados clínicos e permitir que a equipe médica do paciente seja informada sobre qualquer patologia relevante que possa afetar o atendimento ao paciente. O Pesquisador Principal terá acesso ao registro de registro e esta informação não será disponibilizada fora da Universidade da Cidade do Cabo.

Os registros do estudo que identificam um paciente são mantidos em sigilo conforme exigido por lei. Os regulamentos de privacidade fornecem salvaguardas para privacidade, segurança e acesso autorizado. Exceto quando exigido por lei, nenhum dado identificará o paciente nos registros do estudo. Os dados coletados continuam sendo propriedade intelectual da Universidade da Cidade do Cabo.

Análise de dados:

Os dados demográficos e obstétricos serão exibidos como média e desvio padrão, mediana com intervalos interquartis ou número e porcentagem, conforme apropriado. A análise das variáveis ​​gravadas do ecocardiograma transtorácico e frequência cardíaca e pressão arterial será feita usando análise de variância (ANOVA) e um Modelo Linear Geral com valor de p significativo definido como < 0,05 após a realização de testes F nos dados coletados. A correlação de Pearson será utilizada para avaliar a força da relação linear entre as variáveis. A hipótese nula será rejeitada se p crítico < 0,05 para cada uma das variáveis.