Wpływ otyłości na czynność serca w ciąży (CFOP)

WSTĘP:

Częstość występowania otyłości wzrasta na całym świecie do alarmujących wskaźników. Wpływ otyłości na zdrowie układu krążenia jest dobrze udokumentowany, ale znacznie mniej wiadomo na temat wpływu otyłości w czasie ciąży na czynność serca matki. Celem niniejszej pracy jest zbadanie, w jaki sposób układ sercowo-naczyniowy kobiet chorobliwie otyłych przystosowuje się do zmian krążenia związanych z ciążą.

TŁO:

Nadwaga i otyłość stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia na świecie. W 2013 roku 36,9% wszystkich mężczyzn i 38% wszystkich kobiet na całym świecie miało nadwagę lub otyłość, definiowaną jako BMI odpowiednio ≥25 kg/m2 lub ≥30 kg/m2. Według systematycznej analizy Global Burden of Disease Study 2013, Republika Południowej Afryki zajmuje trzecie miejsce na liście najbardziej otyłych krajów świata, za Stanami Zjednoczonymi i Meksykiem. Częstość występowania nadwagi (BMI ≥25kg/m2) i otyłości (BMI ≥30kg/m2) łącznie w grupie wiekowej powyżej 20 lat szacuje się na 38,8% dla mężczyzn i 69,3% dla kobiet w RPA. W grupie wiekowej do 20 lat jest to 18,8% dla chłopców i 26,3% dla dziewcząt. Za otyłych uważa się 42% kobiet powyżej 20 roku życia i 9,6% dziewcząt poniżej 20 roku życia.

Wpływ otyłości na budowę i funkcję serca jest dobrze udokumentowany. Otyłość jest silnie związana z czynnikami ryzyka rozwoju chorób miażdżycowych, takimi jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia i cukrzyca. Ponadto istnieją dowody na to, że otyłość sama w sobie może prowadzić do strukturalnych i funkcjonalnych zmian w sercu. Następujące zmiany są powszechnie spotykane w otyłości:

1. Przebudowa lewej komory: Wiele badań wskazuje, że otyłość jest związana ze wzrostem masy lewej komory (masy LV). Masę LV zwykle mierzy się w stosunku do powierzchni ciała (BSA). W przypadku znacznej otyłości masa LV/BSA jest często prawidłowa lub zmniejszona, ponieważ BSA zwiększa się bardziej niż masa LV. Dlatego wielu badaczy decyduje się na indeksowanie masy LV do beztłuszczowej masy ciała, wzrostu lub wzrostu podniesionego do potęgi 2,76. Ostatnie badania zgadzają się, że zarówno grubość ściany, jak i rozmiar jamy wydają się być zwiększone w przypadku otyłości, ale grubość ściany jest zwiększona w większym stopniu, co prowadzi do koncentrycznego wzorca przerostu lewej komory w otyłości.
2. Rozmiar prawej komory: Tylko kilka badań dotyczyło zmian w prawej komorze w otyłości. Wong i in. stwierdzili łagodny wzrost wielkości jamy RV i grubości ściany w niepowikłanej otyłości.
3. Rozmiar lewego przedsionka: Otyłość jest związana ze wzrostem rozmiaru lewego przedsionka. Nadciśnienie, przeciążenie objętościowe i zaburzenia napełniania rozkurczowego często prowadzą do zwiększenia wielkości lewego przedsionka. Wszystkie są powszechnie obecne w otyłości.
4. Funkcja skurczowa lewej komory: Ostatnie badania wskazują, że frakcja wyrzutowa LV jest zachowana w otyłości lub nawet powyżej normy. Istnieją jednak subkliniczne zaburzenia kurczliwości, które można już stwierdzić u otyłych dzieci i młodzieży, porównywalne z tymi stwierdzanymi u dorosłych osób otyłych.
5. Funkcja rozkurczowa lewej komory: Najczęstszym odkryciem jest wydłużenie czasu relaksacji izowolumetrycznej w przypadku otyłości. Zgłaszano również zmniejszone prędkości tkankowe Dopplera.
6. Czynność prawej komory: u osób z BMI ≥35 kg/m2 zgłaszano zmniejszoną czynność skurczową i rozkurczową prawej komory.

Powszechnie wiadomo, że otyłość w ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem choroby zakrzepowo-zatorowej, stanu przedrzucawkowego, krwotoku poporodowego, cesarskiego cięcia i porodu instrumentalnego. Wpływ otyłości podczas ciąży może jednak sięgać jeszcze dalej. Dobrze przeprowadzone retrospektywne badanie opublikowane w tym roku w Hypertension wykazało związek między otyłością w czasie ciąży a przedwczesną śmiertelnością i zachorowalnością z powodu poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w późniejszym życiu. Uważa się, że zmiany sercowo-metaboliczne otyłej ciąży potencjalnie demaskują pacjentki z grupy ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych w późniejszym życiu.

Echokardiografia przezklatkowa może wykryć subkliniczne zmiany w strukturze i funkcji serca. Jest nieinwazyjny i nie wiąże się z żadnym ryzykiem dla matki ani dziecka. Rutynowa ocena stanu hemodynamicznego u wszystkich otyłych kobiet w ciąży może zatem pozwolić na ustalenie, które kobiety są bardziej narażone na powikłania hemodynamiczne w czasie ciąży i/lub w późniejszym okresie życia. Jednak przeprowadzono tylko ograniczoną liczbę badań dotyczących zmian hemodynamicznych u chorobliwie otyłych porodów ocenianych za pomocą echokardiografii przezklatkowej.

CELE STUDIÓW:

Hipoteza:

1. Stawiamy hipotezę, że dysfunkcja serca stwierdzona przez echokardiografię przezklatkową występuje częściej u ciężarnych kobiet chorobliwie otyłych niż u ciężarnych z prawidłowym BMI.
2. Stawiamy hipotezę, że nasilenie obserwowanej dysfunkcji serca koreluje ze stopniem otyłości.

Celuje:

1. Ocena ilościowa częstości występowania dysfunkcji skurczowej i rozkurczowej oraz nieprawidłowości budowy serca u otyłych ciężarnych w terminie.
2. Ilościowe określenie częstości występowania dysfunkcji skurczowej i rozkurczowej oraz nieprawidłowości budowy serca u zdrowych kobiet w ciąży o prawidłowym BMI.
3. Ocena ilościowa nasilenia dysfunkcji serca i przebudowy u otyłych ciężarnych w terminie.

METODOLOGIA

Projekt badania:

To prospektywne badanie kliniczno-kontrolne zostanie przeprowadzone w Groote Schuur Maternity Clinic i Mowbray Maternity Hospital w Kapsztadzie w RPA.

Charakterystyka badanej populacji:

Naszym celem jest rekrutacja 40 otyłych kobiet w ciąży, niepracujących w terminie, które spełniają kryteria włączenia. Jako grupę kontrolną zostanie zatrudnionych 40 zdrowych, nieotyłych, niepracujących kobiet w ciąży o czasie. Kontrole będą dopasowane pod względem wieku i pochodzenia etnicznego.

Rekrutacja:

Pacjenci do grupy badanej i grupy kontrolnej będą rekrutowani z poradni i oddziałów prenatalnych.

Świadoma zgoda:

Od wszystkich uczestników zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda. Formularze będą dostępne w języku angielskim i wyjaśnione uczestnikom. Rozmowa zostanie przeprowadzona w wybranym przez uczestnika języku, a w razie potrzeby tłumacz pomoże w tłumaczeniu.

Gromadzenie danych:

Po włączeniu do badania i wyrażeniu świadomej zgody, badani pacjenci i grupa kontrolna zostaną poddani badaniu echokardiograficznemu, jak opisano poniżej.

Dane demograficzne:

W momencie rejestracji następujące dane zostaną zarejestrowane dla wszystkich uczestniczek zgodnie ze standardową opieką w czasie ciąży:

• wiek
• wiek ciążowy i rodność
• pochodzenie etniczne
• wzrost i waga
• ciśnienie krwi

Ocena echokardiograficzna:

Pełna standardowa ocena echokardiograficzna zgodnie z protokołem Brytyjskiego Towarzystwa Echokardiograficznego14 zostanie wykonana przez doświadczonego badacza (zdany Europejski Egzamin Echokardiograficzny), z wyjątkiem projekcji podżebrowych, które są technicznie niewykonalne u kobiet w ciąży. Ponadto zostanie przeprowadzone szczegółowe badanie prawego serca.

Badanie odbędzie się w pozycji lewego boku, aby poprawić jakość obrazu i zapobiec niedrożności żyły głównej dolnej. Zostanie użyty aparat echokardiograficzny firmy GE. Dla każdej akwizycji 3 cykle pracy serca będą przechowywane i analizowane w trybie offline (po badaniu) za pomocą oprogramowania Centricity Electronic Medical Records opracowanego przez GE na stacji roboczej na oddziale anestezjologii/kardiologii. Wszystkie oceny echokardiograficzne i analizy offline będą wykonywane przez jednego doświadczonego badacza bez zaślepiania. Następnie drugi doświadczony badacz przejrzy obrazy niezależnie w trybie offline.

Harmonogram:

Zbieranie danych planowane jest na okres 3 miesięcy 2016 roku.

Ryzyko i korzyści:

Echokardiografia przezklatkowa jest badaniem nieinwazyjnym i bezpiecznym zarówno dla matki, jak i dla dziecka. Udział w badaniu nie spowoduje żadnego ryzyka. Czas badania nie będzie kolidował z rutynową opieką kliniczną.

Jeśli podczas badania zostanie stwierdzona choroba serca lub którykolwiek z wyników badania echokardiograficznego wymaga zmiany planowanej opieki, zostanie to niezwłocznie przekazane zespołowi medycznemu pacjenta.

Udział w badaniu przyniesie zatem dodatkowe korzyści kliniczne matce bez dodatkowego ryzyka.

Przetwarzanie danych i poufność:

Wszystkie dane demograficzne dotyczące uczestnika zostaną zebrane na ustandaryzowanym formularzu.

Każdemu uczestnikowi zostanie nadany unikalny numer badania. Dane echokardiograficzne będą przechowywane w aparacie echokardiograficznym GE wyłącznie przy użyciu tego numeru, bez informacji identyfikujących. Stamtąd dane zostaną wyeksportowane do szpitalnego systemu danych echokardiograficznych w celu analizy (Centricity Electronic Medical Records). W ten sposób uczestnicy są odłączani od swoich numerów przyjęć do szpitala, a poufność jest chroniona. Dostęp do zapisów można uzyskać tylko za pomocą przypisanego loginu ze szpitala Groote Schuur, który będzie dostępny tylko dla zatwierdzonych użytkowników systemu Centricity.

Rejestr liczby przyjęć do szpitala będzie prowadzony w celu skorelowania danych echokardiograficznych z danymi klinicznymi i umożliwienia zespołowi medycznemu pacjenta poinformowania go o wszelkich istotnych patologiach, które mogą mieć wpływ na opiekę nad pacjentem. Główny badacz będzie miał dostęp do dziennika zapisów, a informacje te nie będą udostępniane poza Uniwersytetem w Kapsztadzie.

Zapisy badań, które identyfikują pacjenta, są traktowane jako poufne zgodnie z wymogami prawa. Przepisy dotyczące prywatności zapewniają zabezpieczenia prywatności, bezpieczeństwa i autoryzowanego dostępu. Z wyjątkiem sytuacji, gdy jest to wymagane przez prawo, żadne dane nie identyfikują pacjenta w dokumentacji badania. Zebrane dane pozostają własnością intelektualną Uniwersytetu w Kapsztadzie.

Analiza danych:

Dane demograficzne i położnicze będą wyświetlane jako średnia i odchylenie standardowe, mediana z przedziałami międzykwartylowymi lub odpowiednio liczba i procent. Analiza zarejestrowanych zmiennych echokardiografii przezklatkowej oraz częstości akcji serca i ciśnienia krwi zostanie przeprowadzona przy użyciu analizy wariancji (ANOVA) i ogólnego modelu liniowego z istotną wartością p określoną jako < 0,05 po wykonaniu testów F na zebranych danych. Korelacja Pearsona zostanie wykorzystana do oceny siły zależności liniowej między zmiennymi. Hipoteza zerowa zostanie odrzucona, jeśli krytyczne p < 0,05 dla każdej ze zmiennych.