Balónková plicní angioplastika u neoperovatelných pacientů s CTEPH

Chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH) je vzácné, ale potenciálně život ohrožující onemocnění plicního oběhu. Léčba CTEPH vyžaduje přesnou diferenciální diagnostiku, dlouhodobou antikoagulační léčbu, pokud je potvrzena, a kvalifikaci pro chirurgickou léčbu zkušeným multidisciplinárním týmem. Zlatým standardem léčby u operabilních pacientů je plicní endarterektomie (PEA), která je vysoce účinná při obnově funkčního stavu a prodloužení délky života. Nicméně i v předních doporučovacích centrech CTEPH zůstává téměř 50 % pacientů pouze na lékařské léčbě, s chmurnými vyhlídkami na kvalitu života a očekávanou délku života. V poslední době se balónková plicní angioplastika (BPA) objevila jako slibná nová intervenční možnost u neoperovatelného CTEPH.

Vývoj BPA nebyl ani zdaleka tak rychlý. Od první kazuistiky do zveřejnění první série 17 pacientů léčených BPA v Bostonu/USA uběhlo 13 let a dalších 13 let, než byly z Osla/Norsko hlášeny výsledky první evropské série 20 pacientů. V Polsku se BPA začala provádět u neoperovatelných pacientů s CTEPH v roce 2013, motivována jejich očekávanou špatnou prognózou ve srovnání s těmi, kterým byla nabídnuta chirurgická PEA.

Cílem této studie je analýza účinnosti a bezpečnosti BPA procedury.

BPA provádějí dva starší intervenční specialisté – kardiolog a radiolog s bohatými zkušenostmi v koronárních, plicních a obecných cévních intervencích s podporou perfuzní sestry. Všichni pacienti, kteří podstupují BPA, dostanou před první intervencí BPA informovaný souhlas. Uchazeči zdůrazňují omezené zkušenosti a experimentální povahu BPA.

Standardní postup BPA se typicky provádí z pravé femorální žíly s antikoagulací nefrakcionovaného heparinu v periprocedurálním období. Dlouhé (70 nebo 90 cm) pouzdro je zavedeno do plicního kmene s podporou pigtail katétru. Selektivní a superselektivní katetrizace lobárních arterií, segmentálních a případně subsegmentálních arterií se provádí za účelem prokázání různých sraženin: „pavučiny“, „kroužky“, „okluze“, „vačkové“ léze a snížení parenchymální opacifikace po injekci vaskulárního kontrastu střední. Balónkové katétry (průměr 1,25-6,0 mm) se umístí nad vybranou lézi a na několik sekund se rozšíří. Po dilataci se provádí okamžitá selektivní angiografie, aby se potvrdily uspokojivé výsledky, které představovaly zlepšení distribuce kontrastní látky a žilního návratu. Kontrolní angiografie se provádí k vyloučení reziduální stenózy nebo známek poranění cévy. Po postupu BPA jsou pacienti přemístěni na JIP na 48 hodin sledování.

Těsně před zahájením BPA a během 3-6 měsíců po posledním sezení se provede kompletní vyšetření, včetně: funkční třídy Světové zdravotnické organizace (WHO), 6minutového testu chůze (6MWT), koncentrace biomarkerů (NT-proBNP, Troponin T, sST2), kardiopulmonální zátěžový test, echokardiografie, elektrokardiografie a katetrizace pravého srdce včetně měření tlaku v pravé síni (RAP), tlaku v plicnici (PAP), tlaku v zaklínění plicnice (PCWP), srdečního výdeje (CO), srdečního indexu (CI), plicní vaskulární rezistence (PVR), smíšená venózní oxygenace (MVsat.O2) a systémová oxygenace (AOsatO2). Pacienti navíc vyplňují krátký formulář 36 (SF36) dotazník kvality života před zahájením BPA a 3–6 měsíců po posledním sezení.