Balonowa angioplastyka płucna u nieoperacyjnych pacjentów z CTEPH

Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (CTEPH) jest rzadką, ale potencjalnie zagrażającą życiu chorobą krążenia płucnego. Leczenie CTEPH wymaga precyzyjnej diagnostyki różnicowej, długookresowego leczenia przeciwkrzepliwego po potwierdzeniu oraz kwalifikacji do leczenia chirurgicznego przez doświadczony multidyscyplinarny zespół. Złotym standardem leczenia chorych operacyjnych jest endarterektomia płucna (PEA), która jest wysoce skuteczna w przywracaniu stanu funkcjonalnego i wydłużaniu życia. Niemniej jednak nawet w wiodących ośrodkach referencyjnych CTEPH prawie 50% pacjentów pozostaje na samym leczeniu, z ponurymi perspektywami co do jakości i długości życia. Niedawno balonowa angioplastyka płucna (BPA) okazała się obiecującą nową opcją interwencyjną w nieoperacyjnym CTEPH.

Rozwój BPA był daleki od szybkiego. Minęło 13 lat od pierwszego opisu przypadku do opublikowania pierwszej serii 17 pacjentów leczonych BPA w Bostonie/USA i kolejne 13 lat do otrzymania wyników pierwszej europejskiej serii 20 pacjentów z Oslo/Norwegia. W Polsce BPA zaczęto wykonywać u nieoperacyjnych pacjentów z CTEPH w 2013 roku, motywując ich spodziewanym złym rokowaniem w porównaniu z tymi, którym zaproponowano chirurgiczną PEA.

Celem pracy jest analiza skuteczności i bezpieczeństwa zabiegu BPA.

BPA jest wykonywana przez dwóch starszych specjalistów interwencyjnych – kardiologa i radiologa z dużym doświadczeniem w interwencjach wieńcowych, płucnych i ogólnonaczyniowych wspieranych przez pielęgniarkę perfuzyjną. Wszyscy pacjenci poddawani BPA otrzymują świadomą zgodę przed pierwszą interwencją BPA. Kandydatom podkreśla się ograniczone doświadczenie i eksperymentalny charakter BPA.

Standardowy zabieg BPA wykonywany jest zazwyczaj z żyły udowej prawej, z antykoagulacją heparyną niefrakcjonowaną w okresie okołozabiegowym. Do pnia płucnego wprowadza się długą (70 lub 90 cm) osłonę podtrzymującą cewnik typu pigtail. Cewnikowanie selektywne i superselektywne tętnic płatowych, segmentowych i ewentualnie subsegmentalnych wykonuje się w celu wykazania różnorodności skrzepów: „sieci”, „pierścieni”, „okluzji”, zmian „kieszonkowych” oraz zmniejszenia zmętnienia miąższu po podaniu kontrastu naczyniowego średni. Cewniki balonowe (średnica 1,25-6,0 mm) umieszcza się nad wybraną zmianą i rozszerza na kilka sekund. Po dylatacji wykonuje się natychmiastową angiografię wybiórczą w celu potwierdzenia zadowalających wyników, które wykazały poprawę dystrybucji środka kontrastowego i powrotu żylnego. Kontrolną angiografię wykonuje się w celu wykluczenia resztkowego zwężenia lub oznak uszkodzenia naczynia. Po zabiegu BPA chorzy kierowani są na OIT na 48-godzinną obserwację.

Tuż przed rozpoczęciem BPA oraz w ciągu 3-6 miesięcy po ostatniej sesji przeprowadzana jest pełna diagnostyka obejmująca: klasę funkcjonalną Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), test 6-minutowego marszu (6MWT), stężenie biomarkerów (NT-proBNP, Troponina T, sST2), krążeniowo-oddechowy test wysiłkowy, echokardiografia, elektrokardiografia i cewnikowanie prawego serca, w tym pomiary ciśnienia w prawym przedsionku (RAP), ciśnienia w tętnicy płucnej (PAP), ciśnienia zaklinowania w kapilarach płucnych (PCWP), pojemności minutowej serca (CO), wskaźnika sercowego (CI), naczyniowy opór płucny (PVR), mieszane natlenienie żylne (MVsat.O2) i utlenowanie układowe (AOsatO2). Dodatkowo pacjenci wypełniają kwestionariusz jakości życia Short Form 36 (SF36) przed rozpoczęciem BPA i 3-6 miesięcy po ostatniej sesji.