Poskytování radioterapie v hluboké inspiraci pro dětské pacienty (TEDDI)

Pozadí:

Většina (přibližně 80 %) dětských pacientů s rakovinou dlouhodobě přežívá. Dlouhodobé sledování pacientů, kteří přežili rakovinu v dětství, dokumentovalo podstatnou léčbu vyvolanou zvýšenou mortalitu a morbiditu, především na kardiovaskulární onemocnění a druhé druhy rakoviny. Konkrétně se ukázalo, že srdeční úmrtnost je 5krát vyšší, kardiální morbidita 2krát až 6krát vyšší a výskyt druhých rakovin 8krát vyšší u dětí, které přežily rakovinu, ve srovnání s běžnou populací nebo sourozenci. Vzhledem k nízkému věku při diagnóze a odpovídající dlouhé očekávané délce života dětských pacientů není dopad pozdního účinku(ů) na kvalitu života pacienta, morbiditu a nakonec mortalitu netriviální.

Pozdní účinky navozené radioterapií jsou závažné, ale je obtížné je posoudit a kvantifikovat, protože se objevují pozdě, a proto jsou výsledky léčebných režimů nyní považovány za zastaralé. Nicméně je známo, že riziko pozdních účinků vyvolaných zářením je ovlivněno jak dávkou záření, tak objemem ozařované tkáně. U dospělých bylo zavedeno použití konformnějších technik dodávání radioterapie a adaptace dýchání, aby se omezilo ozařování okolních zdravých orgánů. Objevila se však neochota zavádět do léčby pediatrických pacientů nové techniky dodávání radioterapie, protože pro tyto nové techniky nejsou k dispozici údaje o pozdních účincích a ze strachu z nízkého dodržování pokynů k dýchání.

Zadržení dechu v hluboké inspiraci (DIBH) je jednoduchá radioterapeutická technika, která by mohla mít dramatický dopad na pozdní následky u dětí. U DIBH je radioterapie aplikována, když pacient zadržuje dech (definováno jako 4 až 6 sekvenčních zádržů dechu na ≥20 sekund). Při hlubokém nádechu se anatomie pacienta změní a artefakty zobrazení z dýchacích pohybů jsou zmenšeny, protože se orgány nepohybují. Radioterapie v DIBH může snížit ozáření srdce, prsů a plic bez ovlivnění radiační dávky dodané do nádoru a bez poškození jiných zdravých orgánů. Technika je navíc jednoduchá a nákladově efektivní. DIBH je široce používán po celém světě u dospělých pacientů s levostranným karcinomem prsu a s lymfomem mediastina, aby se minimalizovalo riziko pozdních následků vyvolaných zářením.

Oddělení radiační onkologie v Rigshospitalet je průkopníkem v použití DIBH v léčbě pacientů s rakovinou prsu a lymfomem mediastina [Korreman et al., Pedersen et al.] a v současné době prospektivně testuje techniku ​​DIBH u křehčí populace plic. pacientů s rakovinou. Oddělení má bohaté zkušenosti s každodenním porodem a koučováním dospělých pacientů. Zatímco zkušenosti z několika center potvrzují, že compliance dospělých pacientů k DIBH je vynikající, neexistují žádné zprávy o použitelnosti DIBH u dětských pacientů, zejména u velmi mladých.

Vyšetřovatelé předpokládají, že TEDDI je proveditelná a reprodukovatelná strategie, která povede k 25% snížení průměrné radiační dávky do srdce u pediatrických pacientů odeslaných k radioterapii nádorů v hrudníku nebo břiše. Očekává se, že to bude platit pro všechny dětské pacienty bez ohledu na věk.

Prostřednictvím TEDDI se vyšetřovatelé konkrétně zaměřují na:

• Odhadněte dozimetrický přínos radioterapie pomocí DIBH ve srovnání s volným dýcháním u dětských pacientů.
• Prokázat compliance DIBH u dětských pacientů ve všech věkových skupinách.
• Zjistěte, zda je DIBH přesnou a reprodukovatelnou strategií pro dětské pacienty.

Klíčové výzkumné otázky:

1. Jaký je rozsah dozimetrického přínosu DIBH ve srovnání s radioterapií s volným dýcháním? U dospělých pacientů s rakovinou prsu, maligním lymfomem a rakovinou plic radioterapie podávaná v DIBH ve srovnání s volným dýcháním významně snižuje dávku do srdce, plic a žaludku. U velmi mladých pacientů však anatomické změny (tj. nafouknutí plic, zvýšená separace srdce a nádoru) může být méně výrazná než u dospělých, což omezuje dozimetrickou výhodu DIBH.

   Hypotéza 1 (H1): U více než 75 % pacientů bude léčba u DIBH dozimetricky lepší než léčba při volném dýchání.

2. Je DIBH dobře snášen dětskými pacienty po celou dobu jejich léčby? V současné době je informační materiál o DIBH a zařízení pro vizuální zpětnou vazbu (skládající se z videobrýlí) určen a zaměřen na dospělé pacienty. V TEDDI budou všechny aspekty současného pracovního postupu DIBH přizpůsobeny tak, aby poskytovaly pohodlné nastavení pro dětské pacienty. Na základě předběžných testů na zdravých dobrovolnících jsou děti ve věku 5 let schopny vyhovět pokynům DIBH daným současným zařízením pro vizuální zpětnou vazbu.

   Hypotéza 2 (H2): více než 90 % dětských pacientů starších 5 let může v průběhu radioterapie provést stabilní a pohodlnou DIBH (ve formě 4 až 6 sekvenčních zádrží dechu ≥ 20 sekund).

3. Lze předepsanou dávku záření dodat přesně a reprodukovatelně do nádoru u DIBH? Interfrakční monitorování zajistí spolehlivou léčbu mezi dny léčby pomocí systému RPM a intrafrakční monitorování vyhodnotí stabilitu polohy pacienta/zádrže dechu během léčby. Parametry snímání obrazu budou optimalizovány tak, aby poskytovaly dostatečnou kvalitu obrazu při co nejnižší radiační zátěži.

Hypotéza 3 (H3): Poloha nádoru bude reprodukovatelná ze dne na den, stejně jako od zadržení dechu k zadržení dechu. Změny polohy budou menší než 5 mm po celou dobu léčby.

Plánování léčby:

Veškeré diagnostické zobrazování během léčby a plánování léčby bude prováděno podle národních doporučení (podle diagnózy rakoviny). Pro plánování radioterapie bude u každého pacienta provedeno plánovací CT vyšetření v DIBH i při volném dýchání. Na obou skenech bude definován hrubý objem nádoru (GTV), klinický cílový objem (CTV), který zahrnuje GTV upravený pro normální tkáň, a plánovací cílový objem (PTV), což je CTV včetně plánovacího okraje. Všechny relevantní, zdravé orgány ohrožené radiační expozicí budou tvarovány (např. srdce, ženská prsa, plíce, jícen, štítná žláza, slinné žlázy, mícha, kostní dřeň, žaludek, slezina, ledviny, játra). Bude vypočítán plán DIBH a plán radioterapie s volným dýcháním, oba s podobnými cíli plánování pro nádor a rizikové orgány. Všechny léčebné plány DIBH budou navrženy tak, aby udržely počet zádržů dechu na frakci na tak nízké úrovni, jak je rozumně dosažitelné (včetně navádění obrazu) pro pohodlí pacienta.

Kdykoli je PET skenování považováno za nedílnou součást plánování radioterapie, mělo by být PET skenování také provedeno v léčebné poloze jak v DIBH, tak při volném dýchání pro optimální spojení obrazu. Nicméně pro instituce, kde to není možné, je účast na TEDDI stále možná.

Dodání ošetření:

Pacienti budou léčeni v DIBH, pokud je vypočítaný léčebný plán v DIBH lepší než léčebný plán pro volné dýchání s ohledem na nejnižší celkovou dávku pro ohrožené orgány při zachování přijatelného pokrytí nádorem. Pokrytí CTV a PTV bude mít podle pokynů ICRU83 nejvyšší prioritu.

Následovat:

Zápis do TEDDI neovlivní standardní program následného sledování dětských pacientů, který je specifický pro diagnózu.